改良Cutler-Beard皮瓣重建上瞼全層缺損1例

王 康 王 強 紀 鵬 孫 斌 宋 斌

1濱州醫學院附屬醫院眼科 濱州 256603；2濱州醫學院煙臺附屬醫院眼科

眼瞼腫瘤不僅引起眼瞼位置與功能異常，而且常影響容貌，惡性腫瘤還可能發生局部浸潤和遠處轉移，危及患者生命。因此，瞼板腺癌等惡性腫瘤應盡早手術切除，并且切除范圍要足夠大，這樣就容易造成眼瞼大范圍全層缺損，而這種缺損需要進行手術修復與成形。現報道1例上瞼瞼板腺癌患者，并結合手術切除及修復方式等問題進行討論。

1 病例資料

患者，女，77歲，因“左眼上瞼腫物生長約7月余，近3個月生長加速”于2017年10月26日就診于我院眼科門診，既往體健，有高血壓病史1年余，自服降壓藥物，血壓控制良好。全身體格檢查未見明顯異常。眼科情況：視力：右眼0.5，左眼0.4+；眼壓(非接觸式眼壓計)：右眼 17.0 mmHg，左眼 17.0 mmHg，左眼上瞼內眥處可見腫物生長，瞼緣處腫物突出皮面，表面呈顆粒狀粗糙。質地較硬，呈彌漫性增厚，邊界不清，對應結膜面可見黃白色改變(圖1、2)。

圖1 左眼上瞼腫物術前

圖2 左眼上瞼腫物，瞼緣與瞼結膜面形態

經過充分準備，患者于2017年10月31日行第一次手術：①切除上瞼腫物：2%利多卡因與布比卡因混合液性局部浸潤麻醉，顯微鏡下距離腫物邊緣5 mm完整切除腫物，之后根據術中快速病理提示，擴大切除范圍，直至檢查切緣及基底未見浸潤，病理報告結果：瞼板腺癌，各切緣未查見腫瘤細胞(術后常規病理證實為瞼板腺癌)；②制作下瞼皮瓣(圖3 A、B、C、D)：于上瞼腫物切緣相對應的下瞼位置，距離瞼緣4～5 mm位置，平行于瞼緣全層切開眼瞼，寬約12 mm，垂直向后方分離長約20 mm，全層分離矩形皮瓣；③眼瞼成形(圖3 E、F、G、H)：自下瞼瞼緣“橋”下將皮瓣拉至上瞼缺損區域，與切緣對應遮蓋眼球。8-0可吸收縫線分層縫合游離端結膜、瞼板、肌肉及皮下組織，注意皮瓣兩側與上瞼殘余瞼緣對應處的縫合與重建，最后使用8-0可吸收縫線與6-0絲線縫合皮膚切口；④保護“橋”與“隧道”(圖5I)：紅霉素眼膏制作油紗條，墊于皮瓣與下瞼緣“橋”之間，“橋”兩邊墊棉枕，加壓包扎3 d。3 d后換藥，之后在下瞼“橋”下的“隧道”內涂眼膏并注意適當分離，防止橫向跨度縮短(圖4)；⑤拆線：1周后拆除皮膚縫線。

圖4 術后3 d換藥，注意保護“橋”和“隧道”

圖5 術后12周，二期手術前

A 設計皮瓣；B 平行瞼緣全層切開；C 垂直瞼緣全層剪開皮瓣的鼻側；D 垂直剪開顳側；E 將皮瓣自“橋”下拉至上瞼缺損處；F 明確皮瓣前端與上瞼缺損處的對應；G 逐層對位縫合，注意提上瞼肌功能；H 最后縫合皮膚；I 油紗保護“橋”與“隧道”。

圖3 Culter-Beard皮瓣制作與修復上瞼的手術錄像截圖

之后，左眼上瞼缺損處修復良好，轉移皮瓣保持良好(圖5)。于2018年1月16日行第二次手術：①局部浸潤麻醉后，沿第一次手術預留的皮橋下緣切開，瞼裂部全層剪開皮瓣，松解并剪除周圍瘢痕組織；②找到下瞼代上瞼的皮瓣，修剪皮瓣，成型下結膜囊，皮瓣與瞼緣分層縫合；③翻開上瞼，松解結膜瘢痕，成型上結膜囊，間斷縫合結膜和外層皮膚，預留較長縫線末端在皮膚面成束固定；④涂紅霉素眼膏，紗布覆蓋；⑤1周后拆除縫線(圖6)。

圖6 二期術后8 d，眼瞼形態尚未完全恢復

患者于第一次術后1、4、10周門診復診，于第二次術后1周、1、3、6個月、1年門診復診。術后患者恢復良好，腫瘤無復發?；颊咦杂X無異物刺激癥狀，亦無眼部紅痛等不適，監測血液腫瘤標記物未見異常，患眼上下眼瞼均成形良好，手術區域皮膚無瘢痕收縮牽拉等異常，提上瞼肌功能得以保留，上瞼抬舉有力，瞼裂高度適宜，形態與對側眼接近，無眼瞼內外翻及瞼閉合不全等畸形；重建后的上瞼緣弧度滿意，形態良好，結膜面位于瞼緣處，對角膜無異常摩擦，瞼板腺分泌功能良好，結膜囊內無異常分泌物；下瞼位置正常，瞼緣形態良好，睫毛角度如常，結膜囊成形良好(圖7)；角膜透明，淚膜穩定，破裂時間在5 s以上。

圖7 二期術后一年，眼瞼位置與功能恢復良好

2 討論

眼瞼由皮膚、皮下組織、肌層、瞼板和瞼結膜構成。其中，瞼板作為眼瞼的支架組織，內、外端分別借內、外眥韌帶固定于內、外眥水平的眶緣上，在維持眼瞼的穩定方面起著決定性的作用[1]；而瞼板中瞼板腺分泌的油脂是淚液的重要組成部分，具有穩定淚膜的作用，因此，瞼板腺結構與功能對于眼表健康也具有重要意義。

所以，眼瞼缺損后修復與成形的基本原則是最大程度地恢復和保存眼瞼正常的生理功能和外形[2]。既要修復病變累及的眼瞼的形態與功能時(比如，本例的上瞼)，又要避免傷及正常的眼瞼結構；既要著眼于保護剩余部分眼瞼(本例，修復上瞼缺損的中內側部分，保留外側的瞼板和瞼緣)，又要盡可能避免破壞對應眼瞼的正常解剖結構與生理功能(本例中指下瞼，如果采用簡單的下瞼代替上瞼的做法，則破壞了下瞼的大部分瞼板，且無法保留正常的瞼緣和瞼板腺開口)。

眼瞼缺損主要分為先天性眼瞼缺損和后天性眼瞼缺損。后天性眼瞼缺損主要由外傷以及腫瘤切除所致，其中，腫瘤切除后導致的眼瞼缺損最為常見[3-4]。若瞼缺損小于瞼全長的1/3，可以直接對位縫合；而缺損超過1/3，則須使用其他方法修復，如Tenzel 瓣[5]，下瞼全層組織推進(Culter-Beard手術)，反向Culter-Beard手術，下瞼全層組織交叉移植(Mustard 手術)，Hughes手術[6]，復合組織島狀瓣(鼻背動脈為蒂的皮膚軟骨黏膜復合組織島狀瓣)，顳淺動靜脈為蒂的反流軸形耳后島狀皮瓣，顳淺血管島狀復合組織瓣等[7-8]。

建議盡可能在顯微鏡下進行手術。顯微鏡下手術有助于分辨病變與正常組織的邊界，判斷是否存在浸潤等異常，具有相對精確的“病理切除”效果，既能保證病變組織切除干凈，又能最大程度地保護正常組織。

改良Cutler-Beard皮瓣重建上瞼缺損與傳統的下瞼部分代上瞼全層缺損的手術方式相比，其最大優勢在于，利用自身組織代替修復缺損組織，同時保留了下瞼瞼緣的正常結構，因此能夠保證瞼板腺的正常分泌功能，保證了患眼術后的淚液穩定，對于維護眼表健康具有重要價值[9]。由于此手術直接利用了下瞼的全層組織，創面的血供最大限度的符合原始狀態，因此組織修復會更加迅速并且降低了瘢痕的硬度，使得其解剖和功能都能夠最大限度的得到恢復[10]。

但是，該手術方式相對復雜，術后為保護“隧道”和“橋”的存在，需要借助眼膏等進行潤滑分離。二期手術的時機選擇在6～8周為宜。若患者無法自行堅持分離處置，且復診不方便，可以考慮將二期切開修復的時間提前至4周左右；反之則可以延長至10～12周。另外，二期手術后早期下瞼形態可能會有改變，一般在術后3個月后可以逐漸恢復正常。老年患者下瞼皮膚松弛，二期手術后可能造成下瞼位置與功能異常。如瞼內翻、瞼外翻伴閉合不全等。這些需要在今后的臨床實踐中進一步探索和改進。