全身多處淋巴結腫大Castleman病1例

付明燕 孫建榮 李 碩 紀 洪 初文慧 于文征

1 濱州醫學院附屬醫院血液內科 濱州 256003；2 濱州醫學院附屬醫院病理科

Castleman病(CD)是一種以淋巴組織增生為主的疾病，其發病機理涉及免疫學、病毒學、基因突變學等多個學科。臨床癥狀不典型，多表現為發熱，乏力，胸、腹水等，無特異性實驗室檢查指標，目前的診斷多依賴于組織病理。該病多見于中年女性，可發生于各個年齡階段。按受累淋巴結范圍分為單中心型(UCD)、多中心型(MCD)；根據組織病理類型可分為：透明血管型(HV)、漿細胞型(PT)及混合型(二者均有)，臨床上以透明血管型最多見；根據是否感染HHV-8，又將HHV-8陰性的MCD稱為特發性MCD(iMCD)。該病發病率低，在國內也多以個案報道形式出現。

1 病例資料

患者，女性，73歲，因“全身多處淋巴結腫大2月，雙下肢水腫1月”于2017年11月27日入住某院血液科。患者約2月前發現頸部、腋窩及腹股溝多個腫塊，直徑最大者約2.0×2.0 cm，質韌，活動度尚可，呈進行性增長。門診行頸部腫物切除術，術后病理提示：右側頸部淋巴結形態符合CD，透明血管型(圖1)。免疫組化提示：CD3(+)，CD20(+)、CD138(-)、CD10(+)，CyclinD1(-)，CD21(+)，Bcl2(-)，Ki67指數升高，未診治。1月后，出現腹部、會陰部、雙下肢水腫，進行性加重，伴腹脹，無發熱、盜汗、心慌、胸悶等伴隨癥狀。入院查體：雙側頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝均可觸及多個腫大淋巴結，直徑最大者可達2.5×2.0 cm，質韌，活動度尚可，部分黏連，無觸痛。腹軟，可觸及腫大脾臟，肋下約2 cm。腹部、會陰部、雙下肢呈重度非凹陷性水腫，余查體未見異常。既往有高血壓、甲狀腺結節病史。化驗檢查：血常規：白細胞 10.52×109/L，紅細胞3.5×1012/L，血小板91×109/L，血紅蛋白97 g/L；ESR：120 mm/L；CRP：59.7 mg/L；生化：白蛋白34.6 g/L，LDH：328.6 U/L；HIV-；HHV8-；EB+。彩超提示：頸部、腋窩、腹股溝、腹膜后及腹腔可見多發腫大淋巴結，脾大(圖2、3)。胸部CT提示：雙側胸腔積液、縱膈及右側肺門部多發淋巴結腫大。超聲心動圖未見異常。考慮診斷為特發性多中心性Castleman病(iMCD)，透明血管型。

該患者自2017年11月30日開始行COP(環磷酰胺 0.4 g d1、d8，長春新堿2 mg d1，d8，地塞米松 10 mg d1～6后逐漸減量)方案治療，1周期化療結束后，患者水腫癥狀減輕，復查血常規提示血紅蛋白升高，血沉降低。繼續給予2周期COP方案化療后，白蛋白及血紅蛋白升至正常。復查胸部CT，提示胸腔積液消失，肺門淋巴結較前減小，淋巴結數目減少。對MCD的治療，上述以淋巴瘤為基礎的化療方案—COP、CHOP等仍是主要手段，且臨床有效率達90%左右，但后期普遍易復發[6]。新型靶向治療藥物，如抗CD20抗體—利妥昔單抗對HIV陽性的MCD患者療效較好，有學者分析了單用該藥治療(375 mg/m2)4周期后的78名HIV陽性MCD患者，部分緩解率可達60%，2年總體生存率達95%以上[2]。此外還有針對IL-6受體拮抗劑—Tocilizumab，經該藥治療1年后，總體緩解率可達100%[3]。該患者經化療后，較入院時水腫癥狀明顯減輕，目前仍在接受化療中，后期將根據病情需要決定是否使用靶向治療藥物。

圖1 頸部淋巴結活檢病理HE染色(×40倍)

圖2 腹膜后腫塊彩超：腹腔內探及多個低回聲，較大者4.1cm×3.1cm×3.4cm，邊界清，內回聲不均勻。考慮腹腔內腫大淋巴結可能

圖3 脾臟彩超：肋間厚約9.6cm，較大長徑約15.2cm，實質回聲均勻，脾靜脈內徑約1.3cm。脾臟腫大

2 討論

CD是一種罕見的淋巴組織增生性疾病，它的發生與多種細胞因子的釋放紊亂有密切關系，其中發揮最主要作用的是IL-6，其在CD患者血清及受累淋巴結中均有較高水平的表達[4，5]，且目前針對IL-6及IL-6受體的靶向藥物對CD治療有效也間接證明了，IL-6在CD 發病中的重要地位[1，3]。此外，它與CD患者的臨床表現也有著密切相關性。在治療方面，目前尚無統一標準。新型靶向藥物單藥治療與聯合傳統方案之間的療效差異性尚不明確，但可以肯定的是它們可以延緩疾病進展，改善患者的臨床癥狀[6]。在本案例中，該患者入院時即有全身多處淋巴結腫大，伴淋巴系統回流障礙所致重度水腫，但僅經2周期小劑量COP方案治療后，水腫癥狀減輕，淺表及深部淋巴結縮小。對傳統化療的敏感性較高，也印證了目前的研究結論。該患者仍在繼續化療中，如后期出現病情反復，會考慮加用靶向藥物。新型藥物在國內使用率較低，臨床數據較少，對新型藥物的治療效果評估就相對欠缺。綜上，CD的治療還需人們不斷地探索，新型靶向藥物的推廣及應用仍需要業界人士共同努力。