結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術203例回顧性研究

王玉柳明 張騫 郁雷 湯慶超 黃睿 陳瑛罡 王貴玉 王錫山

作者單位：150081 哈爾濱，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科1；100021 北京，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院結直腸外科2

王玉柳明, 張騫, 郁雷, 等. 結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術203例回顧性研究 [J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志,2019, 8(1): 32-37.

自20世紀80年代腹腔鏡手術問世以來，微創外科迅猛發展，微創理念深入人心［1］。隨著腹腔鏡下結直腸癌根治術的不斷成熟與發展，結直腸外科醫生手術方式的選擇也變得多元化。不同于以往只能選擇開腹手術，如今傳統或手輔助腹腔鏡手術、單孔腹腔鏡手術都可供醫生選擇，甚至還出現了達芬奇手術機器人［2］。國內外多項研究數據表明，腹腔鏡手術相比于開腹手術具有切口小、疼痛少、恢復快、并發癥少、住院時間短等近期療效上的優勢，而遠期療效與開腹手術也并無差異［3-6］。但是，腹腔鏡手術仍然需要在腹壁開一個輔助切口取出標本，由此增加了術后腹部切口疼痛及切口并發癥的風險，同時切口疤痕的存在會對患者產生長期的不良心理暗示，無法滿足部分患者從事特定職業的美容效果需求。

隨著醫學技術的發展，經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的問世帶來了微創外科領域的新變革。NOSES的定義是使用腹腔鏡器械、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道（直腸或陰道）取標本的腹壁無輔助切口手術［7］。與常規腹腔鏡手術相比，NOSES的最大優勢就在于避免了輔助切口，術后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕，將“無疤”理念發揮到極致。目前，可開展NOSES術的組織器官主要涉及結直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾以及婦科腫瘤等［7-9］。

自問世以來，NOSES術不斷成熟和進步，現已在國內多個省市推廣，關于NOSES術的病例報道和相關研究也日漸增多［8-10］。但我們也清楚地認識到，目前NOSES術仍處于起步和探索階段，其可行性與安全性尚缺乏循證醫學證據的支持，NOSES術也面臨著諸多困難與挑戰［10-11］。本科室是最早開展NOSES術的中心之一，積累了大量的臨床病例。本研究目的在于通過對本科室開展的NOSES術病例的術前一般資料、術后病理信息、手術信息和隨訪信息等資料進行大樣本回顧性研究，結合本科室數據探討NOSES術的可行性和安全性，同時為NOSES術的推廣和發展提供循證醫學證據。

資料與方法

一、一般資料

本研究為單中心回顧性研究，選取2013年5月至2017年5月在哈醫大二院結直腸腫瘤外科行結直腸腫瘤NOSES的患者。統計的信息包括：（1）術前一般資料：性別、年齡、基礎疾病、身體質量指數（body mass index，BMI）、術前CEA及CA199水平、腫瘤位置及術前是否接受新輔助化療；（2）術后病理信息：腫瘤大體分型、分化程度、腫瘤最大直徑、淋巴結檢出數、腫瘤TNM分期、神經侵犯、血管侵犯、淋巴管侵犯、環周切緣及癌結節形成情況；（3）患者手術信息及術后康復信息：手術時間、術中出血量、手術方式（舊法統計）、標本取出途徑、標本取出方式、是否預防性造口、是否中轉開腹、術后排氣時間、術后住院天數、術后并發癥情況以及是否圍術期二次手術；（4）隨訪信息：包括末次隨訪狀態、患者術后肛門功能狀態、陰道功能狀態以及是否進行輔助治療。

二、病例納入與排除標準

1. 納入標準：①年齡≥18歲；②術前完善腸鏡檢查并經腸鏡取活檢，病理證實為惡性腫瘤或病理證實為良性腫物但無法局切或經肛切除者；③術前影像學檢查（CT和磁共振成像）提示腫瘤直徑≤6.0 cm；④取得患者知情同意，愿意配合的患者。

2. 排除標準：①年齡＜18歲；②因急性腸梗阻、穿孔或出血行急診手術的病例；③合并其他臟器惡性腫瘤（非轉移瘤）或（和）腫瘤直徑＞6.0 cm；④同時合并其他部位手術的病例；⑤腹腔鏡手術禁忌證；⑥病例信息不完整者；⑦不愿合作，依從性不佳者。

三、標本取出方式

按照我國首部《結直腸腫瘤 NOSES 專家共識》要求，本研究中納入的結直腸腫瘤NOSES 術的標本取出方式包括三種：（1）切除拖出式：標本在體內完全切除，并經自然腔道（直腸或陰道）拖出體外，該術式主要適用于高位直腸及結腸腫瘤；（2）拉出切除式：將標本經自然腔道（直腸或陰道）拉出至體外，并在體外將標本切除，該術式主要適用于中位直腸腫瘤；（3）外翻切除式：將標本經直腸外翻至體外，并在體外將標本切除，該術式主要適用于低位直腸腫瘤［11］。

四、統計學分析

本研究中，對于患者的計量資料采用均數和標準差進行描述，計數資料采用頻數和百分比表示。

結 果

一、患者一般資料

本科室自2013年5月至2017年5月期間共有238例患者施行結直腸腫瘤NOSES，排除手術資料及病理資料等不完整的病例后，共納入有效病例203例。其中，女性患者96例，占總例數的47.3%，男性患者107例，占總例數的52.7%?；颊咂骄挲g為（58.7±11.9）歲，平均BMI指數為（22.6±3.0）kg/m2，其中BMI正常者占總例數的57.6%，無重度肥胖患者。本研究中，有40例患者術前CEA水平異常增高，占總例數的19.7%，13例患者術前CA19-9水平異常增高，占總例數的6.4%。此外，6例患者術前行新輔助化療，僅占總例數的3.0%。按照結直腸腫瘤發生部位分類，共144例直腸腫瘤患者行NOSES術，占總例數的70.8%，其次是乙狀結腸腫瘤患者，共35例，占總例數的17.2%，而其余部位腫瘤的患者行NOSES術的例數則相對較少?；A疾病方面，26例患者有冠心病史，11例患者有腦血管疾病史，39例患者有高血壓病史，10例患者有糖尿病史，15例患者有其他基礎疾病。具體信息詳見表1。

二、患者術后病理資料

本研究中，術后病理證實為良性腫物的病例有16例，惡性腫物的病例有187例。腫瘤大體類型最多見的為潰瘍型，占總例數的51.7%，其次是隆起型，占總例數的40.4%。分化程度上，以中分化腺癌最為多見，占總例數的69.4%，其它類型如黏液腺癌、上皮內瘤變等則相對少見，分別僅占5.4%和1%。平均腫瘤最大直徑為（3.6±1.4）cm，其中腫瘤最大直徑在3～5 cm的最多，占總例數的49.8%，最大直徑超過5 cm的僅占12.8%。檢出淋巴結數目≥12枚的患者占總例數的64.5%，平均淋巴結檢出數為（12.9±5.1）枚。按照腫瘤TNM分期法，Ⅱ期的患者最多，占總例數的41.4%，其次是Ⅲ期和Ⅰ期的患者，分別占總例數的24.1%和23.2%，Ⅳ期患者僅占總例數的3.4%。根據腫瘤局部浸潤深度分期，T2期和T3期患者最多，分別占惡性腫瘤患者的22.5%和50.8%，T4期僅占19.2%。根據轉移情況分類，70.1%的惡性腫瘤患者無淋巴結轉移，僅有7例患者出現了遠處轉移。此外，47.8%的患者神經侵犯陽性，30.0%的患者血管侵犯陽性，40.9%的患者淋巴管侵犯陽性，5.4%的患者形成癌結節，全部患者環周切緣（包括上下切緣）均為陰性。具體信息詳見表2。

表1 患者基本資料

三、患者圍術期資料及隨訪資料

本研究中，203例患者均順利完成全腹腔鏡下NOSES，無中轉開腹病例。平均手術時間為（198.9±55.2）分鐘，平均術中出血量為（73.7±54.2）mL。按照舊法統計手術方式，行直腸前切除術的患者例數最多，達到148例，占總例數的72.9%，其次是乙狀結腸切除術，占總例數的17.2%，右半結腸切除術和左半結腸切除術例數較少，分別占總例數的6%和3.4%，另有1例患者行全結腸切除術。根據標本取出途徑分類，87.2%的患者經直腸取出標本，12.8%的患者經陰道取出標本。按照標本取出方式分類，31%的患者采用了外翻切除式，20.2%的患者采用了拉出切除式，48.3%的患者采用了切除拖出式。14例患者行預防性回腸雙腔造口術，占總例數的6.9%。術后患者的平均排氣時間為（44.5±20.5）小時，平均進食時間為（63.8±15.5）小時，平均術后住院天數為（12.3±4.1）天。術后康復過程中，24例患者發生了術后并發癥，僅占總例數11.9%。其中，吻合口漏9例，吻合口出血4例，腹腔感染2例，腸梗阻4例，肺感染3例及下肢深靜脈血栓2例，無術后并發腹腔出血和直腸陰道瘺的病例。出現上述并發癥的患者僅有2例吻合口漏患者二次手術造口，其余22例患者給予保守對癥治療或腸鏡下治療。全部患者經治療后均康復出院，無住院期間死亡病例。根據目前隨訪資料，僅2.2%的患者術后出現肛門功能異常，無術后陰道功能異常的患者。具體信息詳見表3。

討 論

隨著微創外科技術的迅猛發展，微創外科的理念深入人心［1］。在外科醫生追求通過微創手術解決結直腸腫瘤的同時，患者對于微創手術的了解和需求也在與日俱增，尤其是從事特殊職業的人群以及年輕女性對于腹壁美容的需求更為強烈。在此背景下，將“無疤”理念發揮到極致的NOSES手術成為了微創領域的新星，受到的關注和國內外的研究報道也在逐年增加［8，12-13］。結合本科室203例病例的分析結果，下面我們將從NOSES手術的可行性和安全性兩方面進行討論。

一、NOSES手術可行性探討

在此前本科室參與的，由中國NOSES聯盟發起的全國范圍內NOSES手術開展情況的調查中，全國共有79家醫院開展了NOSES手術，累計病例達718例［14］。這一結果證明了NOSES手術的推廣和發展取得了一定的成功，同時也在一定程度上印證了NOSES手術的可行性。

表2 術后病理信息

當然，對于手術可行性的評估分析離不開對手術適應證和禁忌證的探討。NOSES術的適應證首先要符合常規腹腔鏡手術的要求。此外，NOSES術本身也有其特殊的適應證要求，包括：腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜，經直腸NOSES術的標本環周直徑＜3 cm為宜，經陰道NOSES術的標本環周直徑3～5 cm為宜［7］。另一方面，NOSES術的相對禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大以及重度肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）［14］。結合本科室數據來看，T2期和T3期患者最多，分別占22.5%和50.8%。腫瘤最大直徑在3 cm～5 cm的最多，占總例數的49.8%，腫瘤最大直徑超過5 cm僅占12.8%。此外，患者平均BMI指數為（22.6±3.0）kg/m2，BMI正常的患者占總例數的57.6%，無重度肥胖患者。由此可見，NOSES術的適應人群實際上十分廣泛，這也在一定程度上體現了NOSES術的可行性。

此外，根據NOSES專家共識的推薦，對于良性腫瘤、Tis、Tl期腫瘤病灶較大，無法經肛門切除或局切失敗者，也可行NOSES術［7］。本科室行NOSES術的患者中有合計30例的良性腫瘤和Tis、T1期患者即屬此類情況。這類患者的局部病期較早，相應地對于腸鏡下治療或經肛治療的意愿也較為強烈，但腫瘤病灶又過大，無法滿足局切或經肛的手術條件下完整切除。NOSES術的應用可以最大限度減少手術創傷，有效的滿足這類患者的腹部美容需求，同時又能完整切除腫瘤，解除病痛。因而，這類患者施行NOSES術也是可行的。結合本科室數據，僅有19.2%的患者局部病期為T4期，目前NOSES專家共識只推薦在有經驗的中心團隊選擇性開展。鑒于隨訪時間較短，對于這類患者的術后遠期生存率無法預判，這一類患者的可行性分析尚待更多跟蹤隨訪的進行和相關循證醫學研究的開展。

二、NOSES手術安全性分析

結合國內外相關研究來看，目前針對NOSES手術的安全性分析主要結合術中無菌原則與無瘤原則、術后并發癥發生率（尤其是吻合口漏和腹腔感染）、術后肛門或陰道功能異常、腫瘤的局部復發率與患者的遠期生存率［12-14］。

關于NOSES術中的無菌操作，一直存在著部分爭議。因為NOSES術中涉及到在腹腔內切開腸管，吻合器釘座在腹腔內置入腸管以及經肛門送入吻合器釘座等操作步驟，這些步驟從理論上講可能會增加腸內容物及糞便等進入腹腔造成感染的機會。但結合本科室數據來看，術后僅有2例患者發生了腹腔感染，僅占總例數的1%。2例患者在給予經引流管腹腔沖洗的保守治療后都好轉出院，并未二次手術。這表明在實際操作中進行充分的術前腸道準備，結合術中進行大量碘伏鹽水沖洗腸道和沖洗盆腔、碘伏紗布條的妙用以及術者與助手在充分掌握手術操作技巧的前提下密切配合，可以保證充分的無菌操作，將NOSES手術的術后腹腔感染率控制到最低，確保手術的安全性。

無瘤原則是腫瘤外科手術安全性和可行性的根本要求。隨著NOSES術式的發展進步，對相應腸段的淋巴、血管進行完全游離［11］，對適應證的掌握以及保護套等的應用，大大降低了腫瘤在切除過程中受擠壓擴散的風險。結合本科室數據來看，全部患者的環周切緣（包括上下切緣）均為陰性，這表明NOSES手術能夠完整切除病灶。此外，結合TNM分期來看，絕大部分患者為早中期結直腸癌，預后相對樂觀，僅有3.4%的患者為晚期結腸癌。受限于隨訪時間較短，對于NOSES術患者的遠期生存率判斷仍需要更進一步的密切跟蹤隨訪和更多的循證醫學研究的開展。

除保證術中無菌操作和無瘤操作外，術后并發癥的發生率也是判斷手術安全性的要素之一。結合本科室數據來看，僅有11.9%的患者術后出現并發癥。其中，術后發生吻合口漏的例數為9例，占總例數4.4%。這9例患者多為低位甚至超低位保肛的患者，其中2例患者在住院期間二次手術造口。除吻合口漏外，其余并發癥發生率均不超過2%，而且NOSES手術由于沒有腹壁的輔助切口，基本上不會發生切口相關并發癥。此外，術前有心腦血管系統疾病的患者術后病情平穩，未出現病情加重或復發。所有出現術后并發癥的患者經治療后均康復出院，無住院期間死亡病例發生。此外，根據目前隨訪資料，僅2.2%的患者術后出現肛門功能異常，無術后陰道功能異常的患者。這些結果表明，NOSES術并不會增加圍術期并發癥的發生率，在一定程度上也印證了NOSES術的安全性。

綜上所述，隨著微創外科的技術進步和理念發展，NOSES手術也在不斷進步和發展。結合本科室數據的回顧性研究顯示NOSES術具有良好的可行性、安全性及近期療效。并且，NOSES手術可以顯著減少切口相關并發癥，避免腹壁疤痕造成的長期不良心理暗示，更加符合微創外科和醫學美容的要求。在實際臨床工作中，我們應當合理掌握NOSES的適應證和禁忌證，在規范化和合理化治療的前提下不斷創新與探索，才能詮釋微創外科的真正意義。