開(kāi)環(huán)肛門鏡應(yīng)用于組織選擇性直腸黏膜切除吻合術(shù)的療效及安全性評(píng)價(jià)

蘇丹 劉智敏 張迪 張恒 萬(wàn)星陽(yáng) 李麗 彭慧 任東林

作者單位：510655 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸外科

組織選擇性直腸黏膜切除吻合術(shù)（tissueselecting therapy stapler，TST）已被臨床較多使用［1-3］，作為痔及肛門直腸脫垂性疾病手術(shù)的重要方式之一。TST術(shù)較傳統(tǒng)的PPH術(shù)更符合個(gè)體化治療的原則，擁有更廣泛的適應(yīng)人群。與此同時(shí)，為了更好地滿足臨床需求，經(jīng)肛吻合器技術(shù)經(jīng)歷了一系列的改良，如：（1）采用可視化大視窗，直視下選擇需要切除的組織，提高了操作的可控性；（2）采用擁有較大釘倉(cāng)的大口徑吻合器，可切除更多的組織量，適用于重度脫垂或直腸全層脫垂的患者；（3）使用蝶形擴(kuò)肛器，與傳統(tǒng)圓形擴(kuò)肛器相比可更好地與肛管接觸，更充分地暴露脫垂的痔上黏膜組織；（4）交錯(cuò)排列式吻合成釘，止血更徹底等。

對(duì)于環(huán)形脫垂或痔核分布分散的患者，目前多數(shù)仍采用環(huán)形切除的方式［4］，因?yàn)閭鹘y(tǒng)環(huán)形切除可以滿足大組織量切除的要求，懸吊效果滿意。但隨著病例數(shù)量的增加和經(jīng)驗(yàn)的累積，在長(zhǎng)期的隨訪中學(xué)者發(fā)現(xiàn)少數(shù)環(huán)切的病例會(huì)出現(xiàn)吻合口狹窄或持續(xù)性肛門墜脹不適、頑固性排便障礙等情況。為了避免此類情況的發(fā)生，同時(shí)保證切除足夠的組織量，達(dá)到較好的懸吊效果，本課題擬采用一種新型“開(kāi)環(huán)”肛門鏡，應(yīng)用于TST手術(shù)中，可保留部分正常的直腸壁，從技術(shù)源頭上避免了因環(huán)切技術(shù)本身帶來(lái)的潛在直腸狹窄、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可減輕術(shù)后疼痛、肛門墜脹感、排便感覺(jué)障礙等癥狀。初步的研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年10月至2017年5月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院診斷為Ⅲ、Ⅳ度以上內(nèi)痔，并行開(kāi)環(huán)TST手術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80周歲，無(wú)全身重要器官的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；（2）痔引起的疼痛、出血或脫出癥狀明顯，手術(shù)意愿強(qiáng)烈；（3）診斷為Ⅲ、Ⅳ度以上內(nèi)痔［5］，及混合痔的患者；（4）術(shù)前6個(gè)月內(nèi)行纖維結(jié)腸鏡檢查，排除其他結(jié)直腸器質(zhì)性疾病；（5）自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肛門、直腸手術(shù)史，包括硬化劑注射術(shù)者；（2）合并肛瘺、肛周膿腫、直腸脫垂等肛門病者；（3）妊娠期、哺乳期婦女。

入組48例患者，其中男性21例，女性27例；平均年齡（46.1±13.8）歲（28～80歲）；Ⅲ度內(nèi)痔18例，Ⅳ度內(nèi)痔30例。病程平均（61.3±44.9）個(gè)月（3～144個(gè)月）。

二、手術(shù)方法及術(shù)后處理

1. 開(kāi)環(huán)TST手術(shù)方法：（1）腰硬聯(lián)合麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，碘伏消毒肛管；（2）適度擴(kuò)肛，置入肛門鏡，觀察痔核的位置形態(tài)、數(shù)目、大小，選擇合適的開(kāi)環(huán)肛門鏡置入位置（如圖1所示），通常選擇脫垂較輕的一側(cè)為檔板位置，女性患者首選在正前方置入檔板，以保護(hù)直腸陰道隔。（3）縫合固定肛門鏡，充分顯露擬切除的直腸黏膜；（4）用2-0薇喬線行“開(kāi)環(huán)”荷包縫合，縫合的深度位于直腸黏膜下層，縫合高度以及縫合的方法可根據(jù)具體需要選擇；（5）納入TST（33 mm，Mega，江蘇天臣）吻合器，收緊荷包線并打結(jié)，旋緊牽拉旋鈕，檢查刻度指示進(jìn)入安全倉(cāng)后完成擊發(fā)；（6）取出吻合器并檢查切除組織、吻合口；（7）離斷檔板兩側(cè)“貓耳朵”，用7號(hào)絲線分別結(jié)扎兩斷端，或用3-0薇喬線縫扎止血；（8）吻合口檢查止血，如有明顯出血，用可3-0可吸收線行“8”字縫扎止血；（9）取出肛門鏡，若見(jiàn)明顯外痔皮贅，加行外痔切除。（附組圖2：手術(shù)步驟）

圖1 開(kāi)環(huán)肛門鏡示意圖（中間連接部分為檔板）

2. 術(shù)后處理：術(shù)后處理常規(guī)術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)飲食，控制大便；術(shù)后第一天開(kāi)始口服軟化大便劑及減輕組織水腫的藥物；術(shù)后當(dāng)天使用止血藥一次，之后若無(wú)明顯便血?jiǎng)t不再使用；第一次大便后半流飲食；術(shù)后靜滴抗生素3 d預(yù)防感染；術(shù)后第一天開(kāi)始應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線術(shù)口局部理療、坐浴、換藥，直至無(wú)明顯出血、疼痛、失禁等不適，即可出院。

三、觀察指標(biāo)

觀察以下指標(biāo)：（1）手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中操作、出血及縫合情況；（2）術(shù)中不良事件，如器械異常、脫釘、不能擊發(fā)等，以及患者不適反應(yīng)，如腹部牽扯感、生命體征異常等；（3）手術(shù)標(biāo)本情況，包括厚度、切除組織量（切除組織需在離體5 min之內(nèi)放入加水量筒中，以避免水分流失，測(cè)量水位上升體積即為切除組織量）等；（4）術(shù)后便血、急便感、肛門疼痛（以排便時(shí)為觀察點(diǎn)）情況；（5）術(shù)后不良事件，如大出血、肛門狹窄、尿潴留、直腸陰道瘺、盆腔膿腫及術(shù)后短期內(nèi)痔脫垂復(fù)發(fā)等；（6）術(shù)后住院時(shí)間；（7）療效評(píng)估痊愈：癥狀或體征全部消失為好轉(zhuǎn)：癥狀或體征基本消失為無(wú)效：經(jīng)治療其癥狀或體征與術(shù)前無(wú)明顯變化。

結(jié) 果

48例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中止手術(shù)或中途變更手術(shù)方案。術(shù)中操作順利，未出現(xiàn)器械異常、脫釘、不能擊發(fā)等情況。手術(shù)標(biāo)本觀察顯示，標(biāo)本切除范圍可深達(dá)直腸全層，多數(shù)可見(jiàn)腸壁肌層、腸壁外脂肪。術(shù)中出血少，完成擊發(fā)后，常規(guī)行貓耳朵結(jié)扎，有39例患者無(wú)明顯出血，沒(méi)有行縫扎止血，有9例用3-0薇喬線行“8”字縫合，止血確切。術(shù)中有7例患者出現(xiàn)明顯腹部牽扯感，均于手術(shù)結(jié)束后2 h即消失。有32例患者完成吻合后，因有外痔明顯，聯(lián)合行外痔切除術(shù)。平均手術(shù)耗時(shí)（21.3±5.5）min，平均切除組織量（11.6±1.9） mL。

術(shù)后平均住院時(shí)間（4.8±1.7）天；以術(shù)后第一天肛門疼痛評(píng)分為（3.5±1.8）分，隨時(shí)間推移，該參數(shù)呈逐漸下降趨勢(shì)，于術(shù)后14天，疼痛平均評(píng)分已下降至0.45分。術(shù)后第一天，有9例患者存在明顯肛門墜脹感，隨時(shí)間推移呈逐漸下降趨勢(shì)。墜脹感于術(shù)后第14 d左右明顯減輕，1個(gè)月基本消失。

表1 48例開(kāi)環(huán)TST手術(shù)患者資料統(tǒng)計(jì)

術(shù)后有8例患者出尿潴留，給予留置尿管。住院期間及出院6個(gè)月內(nèi)密切隨訪，所有病例均未出現(xiàn)遲發(fā)性大出血、直腸陰道瘺、直腸肛管狹窄、肛門失禁、盆腔感染及痔脫垂復(fù)發(fā)等情況。術(shù)后6個(gè)月臨床療效評(píng)估100%痊愈。

討 論

將開(kāi)環(huán)肛門鏡應(yīng)用于TST手術(shù)是結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提出來(lái)的技術(shù)改良，相比起傳統(tǒng)全環(huán)切除及雙開(kāi)環(huán)、三開(kāi)環(huán)肛門鏡手術(shù)方式，開(kāi)環(huán)可具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）暴露充分，直視下根據(jù)痔的分布情況選擇性切除；（2）保留少部分正常的黏膜橋，可有效預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄；并維護(hù)肛門的精細(xì)感覺(jué)和收縮功能；術(shù)后疼痛及急便感減輕［6］；（3）引入大視窗吻合器，可直視下觀察并選擇需要切除的組織，控性更強(qiáng)；（4）切除了超過(guò)3/4圈的黏膜，可切除與全環(huán)切除相當(dāng)?shù)慕M織量，懸吊效果相當(dāng)；如使用大釘倉(cāng)容量吻合器，可切除的組織可以達(dá)到腸壁全層，拓寬了該手術(shù)的適用范圍；（5）植入的鈦釘?shù)臄?shù)量少，可以降低術(shù)后鈦釘引起的肛門的急便感、墜脹感。

當(dāng)然，開(kāi)環(huán)TST手術(shù)操作也需要經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)曲線才能很好掌握，以下是術(shù)中操作的一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：（1）開(kāi)環(huán)肛門鏡因要設(shè)計(jì)檔板置入位置及雙側(cè)貓耳朵結(jié)扎，耗時(shí)較傳統(tǒng)全環(huán)肛門鏡較長(zhǎng)；（2）通常選擇痔及痔上黏膜脫出較輕的一側(cè)為檔板位置，女性患者首選在正前方置入檔板，以保護(hù)直腸陰道隔，預(yù)防直腸陰道瘺；要注意，出檔板時(shí)，一定要套入肛門鏡內(nèi)套芯一起移出，側(cè)向檔板一側(cè)更容易移出，操作需輕柔，避免退出時(shí)的副損傷；（3）因沒(méi)有做全環(huán)切除，保留了部分正常直腸黏膜，腸壁的順應(yīng)性及感覺(jué)功能得到了較好的保護(hù)，術(shù)后急便感減輕，排便順利程度提高。最重要的是，開(kāi)環(huán)切除可以保護(hù)直腸陰道隔，從技術(shù)源頭上避免了直腸陰道瘺及狹窄［7-10］等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，使TST技術(shù)操作更為安全，縮短醫(yī)生的操作曲線，更適合在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用。

因此，可認(rèn)為將開(kāi)環(huán)擴(kuò)肛器應(yīng)用于TST是一種操作簡(jiǎn)單、安全、有效的方式。開(kāi)環(huán)擴(kuò)肛器可以更好的實(shí)現(xiàn)選擇性切除，治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔的效果與全環(huán)相當(dāng)，因能保存少部位正常的直腸壁，能更有效的避免直腸狹窄、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時(shí)減輕術(shù)后疼痛、肛門墜脹感、排便感覺(jué)障礙等，是一種較為理想的手術(shù)方式。但由于時(shí)間有限，本研究未設(shè)置對(duì)照組，本課題組將繼續(xù)研究，期待進(jìn)一步研究能證實(shí)開(kāi)環(huán)切除在經(jīng)肛吻合器技術(shù)應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步服務(wù)于臨床。

圖2 應(yīng)用開(kāi)環(huán)肛門鏡TST手術(shù)步驟。2A：術(shù)前檢查，見(jiàn)環(huán)狀內(nèi)痔脫垂，左右側(cè)為主，前壁脫垂較少；2B：置入開(kāi)環(huán)肛門鏡，檔板位于直腸前壁；2C開(kāi)環(huán)荷包縫合；2D：完成擊發(fā)，顯示貓耳朵；2E切除外痔，閉鎖縫合、術(shù)畢；2F開(kāi)環(huán)吻合器切除標(biāo)本