不同微創手術對Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠的治療效果分析

張寧寧，楊清

（中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004）

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊著床于剖宮產切口瘢痕處，于1978年由婦產科醫生LARSEN等［1］首次報道，是一種特殊類型的異位妊娠。近年來，我國剖宮產率居高不下，且隨著二胎政策的開放，CSP的人群越來越多。作為剖宮產術后嚴重的遠期并發癥，CSP近年來逐漸受到關注。國外報道CSP的發病率為1/1 800［2］，在有剖宮產史的異位妊娠人群中占6.1%。CSP如處理不及時或不當，極易產生嚴重的不良后果，包括難以控制的陰道大出血、子宮破裂等，甚至危及生命［3］。隨著微創技術的發展，宮、腹腔鏡逐漸應用于婦科疾病診治中，對于CSP的治療取得了一定效果。本研究通過觀察宮腔鏡及宮腹腔鏡聯合手術治療Ⅱ型CSP手術及術后恢復情況，判斷其療效，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集中國醫科大學附屬盛京醫院2013年2月至2016年1月因CSP住院行手術治療患者的臨床資料。患者入院均行彩超及MRI檢查，依據中華醫學會計劃生育學分會提出的CSP分型標準，選取其中Ⅱ型病例共計58例，并分為A、B 2組，A組行宮腔鏡CSP病灶切除術（n= 36），B組行宮腔鏡探查術+腹腔鏡CSP病灶切除術+子宮修補術（n= 22）。全部患者術前均行子宮動脈栓塞術預防出血，手術由同一術者完成。2組患者的臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：根據病史、臨床癥狀及術前超聲等檢查診斷為CSP；停經時間在妊娠14周以內的早孕期；患者要求行手術治療。排除標準：合并子宮肌瘤、腺肌癥、卵巢腫瘤等婦科疾病需同時手術處理；有嚴重的心肺疾病、肝腎功能損害及有其他嚴重的基礎疾病者；正處于全身感染或局部嚴重感染的患者。分型標準具體參見中華醫學會計劃生育學分會所達成的共識［4］。

表1 2組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two treatment groups

1.2 處理方法

所有患者術前均行子宮動脈栓塞術，具體步驟如下：取仰臥位，常規雙側腹股溝區消毒；于一側股動脈處皮下局麻，應用Seldinger技術穿刺，成功后置入動脈短鞘；沿鞘送入導管，將導管送入一側髂內動脈造影顯示子宮動脈，導絲引導下將導管送至子宮動脈；造影確認后，于透視下緩慢注入明膠海綿制成的細顆粒與少量造影劑的混合液；血流明顯減慢后停止注入；同法處理對側。術畢拔管、拔鞘，于股動脈穿刺點安裝壓迫止血器。

宮腔鏡手術具體步驟如下：超聲監測下探測子宮方向及長度；逐步擴張宮頸至滿意，持宮腔鏡探查宮腔及頸管情況；全面吸宮后環形電極以80 W功率切除CSP殘余病灶。

宮腹腔鏡聯合手術具體步驟如下：腹腔鏡下松解膀胱與子宮前壁頸峽部粘連，下推膀胱；宮腔鏡探查宮腔及頸管情況，全面吸宮；宮腔鏡下行透光試驗確定剖宮產瘢痕最薄處；腹腔鏡下切除瘢痕及殘余CSP病灶；可吸收線連續縫合肌層及漿肌層；宮腔鏡再次探查有無殘留病灶。

1.3 觀察指標

比較2組術中出血量、手術時間、手術并發癥、手術成功率等；術后于門診隨訪，觀察月經恢復情況、血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）下降至正常范圍時間；再次妊娠情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，2組比較采用t檢驗；計數資料以例數（%）表示，2組比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

A組手術時間明顯少于B組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；A組出血量明顯少于B組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；A組術后陰道流血持續時間與B組比較，無統計學差異（P＞ 0.05）；2組均無手術并發癥發生。見表2。

2.2 單次微創手術成功率比較

A組36例患者中，單次微創手術成功30例，4例行二次宮腔鏡手術，2例改為腹腔鏡手術治療；B組22例患者中，單次微創手術成功19例，3例中轉開腹手術，2組單次微創手術成功率比較無統計學差異（P＞ 0.05）。

2.3 術后恢復情況

患者術后于門診隨訪觀察，詢問月經恢復、血HCG下降情況。A組術后月經恢復時間為（33.8±4.5）d，B組為（31.2±4.3） d，2組比較無統計學差異（P＞0.05）；A組血HCG下降至正常范圍時間為（31.1±3.9）d，B組為（28.5±4.1） d，2組比較無統計學差異（P＞0.05）。

表2 2組手術情況比較Tab.2 Comparison of operation between the two groups

2.4 術后再次妊娠情況比較

本研究共隨訪到再次妊娠患者11例，全部患者再次妊娠無CSP發生，分娩患者孕期過程無子宮破裂發生。A組共隨訪到妊娠患者8例，其中3例足月后行擇期剖宮產術，3例因早孕、胚胎停止發育行人工流產術，1例生化妊娠，1例目前中期妊娠中；B組隨訪到妊娠患者3例，1例足月后行剖宮產術，2例因胚胎停止發育行人工流產術。

3 討論

CSP是剖宮產術后嚴重的遠期并發癥之一，具體發病原因尚不完全清楚，但多數學者認為可能與剖宮產瘢痕處愈合不良有關［5］。筆者既往研究［6］也證實剖宮產瘢痕肌層中存在縫隙，且絨毛種植于縫隙中。蘇冠男等［7］通過研究發現，再次剖宮產間隔時間＜2年、胎膜早破病史、產程延長、擇期手術、子宮后位、肥胖、貧血、多胎等均是影響剖宮產切口愈合的高危因素，但目前尚無可靠研究表明剖宮產次數使CSP風險增加。

CSP孕早期無特異性臨床表現，約38.6%的患者以陰道不規則流血為首發癥狀就診，另有36.8%的患者可無任何臨床癥狀，僅在產檢中發現［8］。經陰道超聲檢查是目前最常用的輔助檢查手段，其診斷敏感度高達84.6%［5］。MRI在評估盆腔臟器結構方面具有獨特優勢，尤其對于CSP的臨床診斷及治療具有重要指導意義，它可以清楚顯示子宮肌層的厚度、孕囊的位置及與膀胱的關系，對于病變的評估有較高的參考價值［9］。HUANG等［10］認為MRI對于臨床分型較超聲有更高的準確率。本研究中，所有患者術前均行盆腔彩超及MRI檢查，以增加臨床分型準確率。

CSP目前尚無統一、規范的治療方案，但治療的最終目的為減少大出血等并發癥，保留生育功能。目前主要有藥物治療、手術治療以及聯合治療方案，藥物治療多采用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）殺胚治療，但其療效存在爭議，目前尚無很好的循證醫學證據，因此認為單純藥物治療不作為CSP的首選方案［11］。手術治療是目前最主要的治療方案。隨著婦科內鏡技術的進步，宮腹腔鏡已經廣泛應用于治療CSP。ZHANG等［12］認為宮腔鏡治療CSP具有恢復快、術后并發癥少的優點，且能保留子宮，是一種創傷極小的手術方式。DE VAATE等［13］認為宮腔鏡對于Ⅰ型CSP取得了良好的治療效果，而其他類型更適合腹腔鏡治療。張青等［14］探討了不同微創手術對于外生型CSP的治療效果，發現宮腔鏡和腹腔鏡手術成功率分別為80%及82%，二者比較無統計學差異，因此認為對于外生型CSP，宮腔鏡及腹腔鏡均可作為治療手段。

子宮動脈栓塞術以往用于多種婦科疾病的治療，近年來逐漸應用于CSP的治療中，且取得了良好的治療效果［15］。越來越多的研究［5］表明，子宮動脈栓塞術可以有效預防和控制CSP大出血，但不推薦將單純子宮動脈栓塞術作為治療CSP的手段，而應該與其他治療方式聯合應用。中華醫學會婦產科分會計劃生育學組于2016年更新了CSP的診治共識［16］，認為Ⅱ、Ⅲ型CSP手術前應行子宮動脈栓塞術進行預處理，以減少手術過程中出血的風險，因此本研究中所有患者術前均行子宮動脈栓塞術預防大出血。

本研究結果發現，手術時間方面，B組明顯長于A組，提示宮腹腔鏡手術處理起來較困難，因此需要內鏡技術經驗豐富的術者進行操作；術中出血方面，B組患者明顯多于A組，可能與切除瘢痕行子宮修補過程中局部出血增多有關；2組患者均無手術并發癥發生，說明2種治療方案對于Ⅱ型CSP均相對安全；A組和B組單次微創手術成功率分別為83.3%、86.4%，2組比較無統計學差異，但仍需注意的是2組患者均有二次手術或中轉為其他手術病例，雖然2種治療方案均能很好地治療CSP，但術前仍需充分交代手術風險并做好應急處理方案。術后患者于門診隨訪觀察，在月經恢復及血HCG下降方面，2組比較無統計學差異。魯海燕等［17］認為，對于CSP患者應切除病灶后對子宮瘢痕處缺損進行修補，降低瘢痕妊娠再次發生的概率。李康寧等［18］利用宮腔超聲造影檢測CSP經過治療半年后瘢痕的恢復情況，發現瘢痕修補術并未明顯改善CSP患者的瘢痕形態。本研究對2組患者經治療后再次妊娠情況進行隨訪，全部隨訪到的患者均無CSP發生，且孕期無子宮破裂發生，說明2種治療方案均未增加再次妊娠不良結局發生。另外，宮腔鏡手術雖然未從根本上解決CSP患者瘢痕薄弱狀態，但也并沒有增加CSP及子宮破裂的發生風險。目前隨訪病例仍然較少，將在以后的工作中擴大樣本量，以獲得更為科學的結論。

綜上所述，宮腔鏡及宮腹腔鏡聯合手術對于Ⅱ型CSP患者均有很好的治療效果，在術前充分交代風險并準備好應急方案后，可將宮腔鏡作為初始治療方案；同時，必須認識到CSP是剖宮產術后嚴重的遠期并發癥，把握好剖宮產指征，控制剖宮產率，對于預防CSP的發生極為重要。