肩袖損傷修復中肱二頭肌長頭肌腱不同處理策略的療效比較

楊 曉，胡 豇，王滋潤

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都 610072)

肩關節作為活動度最大的關節，是運動系統疼痛的三大好發部位之一[1，2]，常常面臨各種疾病引起的肩關節疼痛，其中肩袖損傷是最常見的引起肩關節疼痛的原因之一。關節鏡下肩袖修復術由于其創傷小，術后恢復較快的優點，逐漸成為治療肩袖損傷的主要手術方式。肱二頭肌肌腱和肩袖緊密相連，其損傷可引起肩袖損傷進而造成肩關節疼痛和功能受限[3，4]。目前已有臨床研究表明肱二頭肌長頭肌腱在肩袖損傷的疼痛發生中可能發揮重要作用[5，6]。關節鏡下單純肩袖修復手術、肩袖修復并肱二頭肌長頭肌腱切斷以及肩袖修復并肱二頭肌長頭肌腱切斷后縫合固定術的療效，目前爭議較大[7]。為比較這三種手術方式的療效優劣，本文分析接受關節鏡下肩袖修復手術的81例患者的資料，并進行長達1年的信息隨訪。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年5月至2016年9月我院行肩袖損傷修復手術的81例患者。納入標準：①臨床表現為肩部疼痛或功能受限，術前影像學及術中關節鏡檢證實為肩袖損傷；②行關節鏡下肩袖修復手術；③肩袖破口長度小于3 cm。排除標準：①具有肩部手術病史；②精神障礙；③缺乏對所有隨訪計劃的反饋意愿；④任何先前上肢神經障礙或體格檢查的診斷。根據患者所行肩部手術分為三組：單純肩袖修補23例(對照組)、肩袖修補并肱二頭肌長頭肌腱切斷術30例(切斷組)、肩袖修補并肱二頭肌長頭肌腱切斷后縫合固定術28例(固定組)。三組基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法患者常規全身麻醉，沙灘椅位，血壓控制在90～100 mmHg。肩關節后方入路，關節鏡觀察患者肩袖、肱二頭肌長頭肌腱等的損傷情況。針對單純肩袖修復患者，不對肱二頭肌長頭腱進行任何處理；接受肩袖修復并肱二頭肌長頭肌腱切斷術患者，于肱二頭肌長頭腱起點處切斷，回縮至結節間溝；接受肩袖修復并肱二頭肌長頭肌腱切斷后縫合固定術患者，于肱二頭肌長頭腱起點處切斷，使用錨釘縫合固定于結節間溝遠端胸大肌上緣。所有的患者，術后外展支具固定6周，開始主動抬肩功能鍛煉。

表1 三組基線資料比較

1.3 觀察指標采用美國肩肘外科協會(ASES)、視覺模擬疼痛量表(VAS)、Constant-Murley肩關節功能評分等量表作為主要評分依據，同時觀察上臂popyge畸形發生情況，評估術后3、6、9、12個月和末次隨訪時的恢復情況[8，9]。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量數據的方差分析及LSD-t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后各評分比較術后6、9、12月，三組ASES評分、VAS評分、Constant-Murley評分與術前相比均有明顯改善(P< 0.001)；術后6月和9月，切斷組的上述指標均優于其他兩組(P< 0.05)；術后12月，切斷組與固定組間差異無統計學意義(P> 0.05)。對照組在術后疼痛的緩解過程比其他兩組明顯緩慢(P<0.05)，見表2。

表2 三組手術前后各評分比較 (分)

a與術前比較，P< 0.001；b與對照組比較，P< 0.05；c與固定組比較，P< 0.05

2.2 局部畸形結果比較對照組未見Popeye畸形發生，切斷組9例(30.0%)發生局部畸形，固定組4例(14.3%)發生局部畸形，三組間畸形率比較，差異無統計學意義(P= 0.212)。

3 討論

肱二頭肌長頭肌腱走行于結節間溝，長頭肌腱在生理條件下可維持肩關節的穩定性，病理條件下可促進肩袖損傷的進展和惡化，其病變可導致肩關節疼痛和運動障礙[10]。研究顯示[11]，肩袖損傷患者，尤其是老年人(>60歲)，常合并有肱二頭肌長頭肌腱的勞損、病變。目前針對肩關節鏡下肩袖修復時肱二頭肌長頭肌腱的處理方法，尚存在爭議。部分研究顯示[12]，肩關節鏡下單純的肩袖修復術，因保留了長頭肌腱，肩關節的解剖結構和結構力學未發生改變，有助于維持肩關節的穩固性，但是長頭肌腱的后期病變或退化，可引起肩袖損傷的復發或再撕裂。肩袖修復術中對肱二頭肌長頭肌腱切斷，操作簡單、恢復時間較短、經濟要求相對較低，但術后，尤其是大型或巨大型肩袖損傷患者，Popeye畸形(大力水手征)的發生率較高；肱二頭肌長頭肌腱切斷后縫合固定術的手術和恢復時長較長，費用增加，但是可有效降低痙攣痛、局部畸形和肌肉萎縮的發生率[13]。

本研究結果顯示，短期內(術后6月和9月時)，肱二頭肌長頭肌腱切斷組各項疼痛和功能評分較其他兩組明顯改善。而術后一年時切斷組和縫合固定組間的各項評分差異無統計學意義。短期內肱二頭肌長頭肌腱切斷術對疼痛減輕較縫合固定術更明顯，但一年后兩組間的臨床療效無顯著差異。而對照組的術后疼痛一直高于其他兩組。筆者認為在肩袖修復手術的過程中，即使在術中沒有發現肱二頭肌長頭腱的充血病損，應該常規對肱二頭肌長頭腱進行切斷或縫合固定處理。肱二頭肌長頭腱走行于關節內和關節外，而手術中僅能觀察到關節腔內有限的部分，無法對長頭腱整體情況進行全面的評估。如果手術中僅因為在關節腔內沒有觀察到肱二頭肌長頭腱的病損而不進行處理，那么術后可能會一直產生比較長時間的疼痛，影響患者的康復。雖然隨訪結果顯示單純肩袖修復后的局部畸形發生率較合并肱二頭肌長頭肌腱處理的手術方式低，但結果也可能受回顧性研究的局限性、樣本量和隨訪時長的影響。肱二頭肌長頭腱切斷后可能會產生痙攣性疼痛，Popeye畸形，旋后肌力降低等情況，但是對患者的整體治療結果沒有明顯影響。術后隨訪結果顯示關節鏡下肩袖修復手術同時對肱二頭肌長頭肌腱切斷或切斷后縫合固定，均可明顯緩解患者癥狀，術后ASES和Constant-Murley評分升高，而VAS降低。與單純的肩袖修復術比，術中同時對肱二頭肌長頭肌腱進行治療處理，可有效緩解患者的癥狀并縮短患者的術后恢復時間，提高患者滿意度。本研究結果顯示，雖然切斷組和固定組中部分患者存在局部畸形的情況，但是三組間的畸形率差異無統計學意義。

綜上所述，在肩袖損傷的手術中，我們認為應該同時對肱二頭肌長頭肌腱處理和治療。對于肩關節活動度和美觀要求較低、手術耐受力低、經濟條件較差的老年患者可以采取肩袖修復并肱二頭肌長頭肌腱的切斷術，而對于活動度和美觀要求較高的年輕人群則建議采用肩袖修復并肱二頭肌長頭肌腱切斷后縫合固定術。也可與患者充分溝通后，結合肱二頭肌長頭肌腱的健康狀況、經濟條件和患者意愿，選擇相應的手術方式。由于隨訪時間較短，各組間的長期臨床療效有待進一步分析和討論。