杵針在腦卒中偏癱患者肢體功能康復中的效果研究

張 丹，李 敏，羅啟平，陳學軍，黃 丹，倪 霞，喻常冰

(四川省安岳縣人民醫院神經內科，四川 安岳 642350 )

腦卒中作為一種常見的腦血管疾病，有較高的致殘率和復發率，隨著社會對醫療的重視和居民生活水平提高，腦卒中及時救治率提高，病死率下降，但是致殘率上升，有功能障礙的存活患者占86.5%[1，2]，重度殘疾的患者達40%，有43.2%的患者生活不能自理[3，4]，帶來了嚴重的家庭和社會負擔。杵針療法是運用杵針聯合特殊的操作手法來刺激體表腧穴，作用于各個經絡、臟腑，達到舒經通絡、行氣活血，調和陰陽、扶正祛邪、治病強身的目的[5]。 本研究利用杵針工具作用于腦卒中患者特定穴位來促進其功能康復，并與針灸療法進行聯合使用、比較來研究其效果和操作方法，總結經驗予以推廣應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2018年3月在我院神經內科住院的228例腦卒中患者，按照隨機數字表法分為杵針組、針灸組、杵針聯合針灸組各76例。納入標準：①確診為腦梗塞或腦出血；②年齡18～80歲；③病情穩定，無明顯的意識障礙的住院患者；④存在肢體功能障礙；⑤愿簽知情同意書。 排除標準：①有癌癥骨轉移、重度骨質疏松、腦血管瘤、偏癱肢體皮膚潰瘍不能操作的患者；②昏迷患者；③有嚴重心、肝、腎損害和精神病患者；④有腦血管瘤破裂出血、腦干出血、蛛網膜下腔出血患者；⑤復中患者；⑥腦出血手術的患者；⑦失語病人、聾啞、老年性癡呆等不能配合檢查的患者。納入對象中針灸組脫落6例，針灸聯合杵針組脫落5例，杵針組脫落4例，總共流失率為6.58%，主要脫落原因是患者感覺疼痛、不能配合足夠療程治療，最終針灸組70例，針灸聯合杵針組71例，杵針組72例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法所有患者在常規治療和康復鍛煉的基礎上，按神經內科腦卒中護理常規進行護理[6]，包括保持優良的環境，對患者進行有效溝通，增強患者康復的信心，指導患者合理運用藥物，觀察藥物的療效和不良反應，指導患者早期康復鍛煉及合理飲食，保證患者營養等，本次研究由醫師、護士、針灸師共同參與。

1.2.1杵針組 每天由進修了杵針的護士老師進行操作，選取天谷八陣、命門八陣、河車路(大椎至長強段)、合谷穴、足三里、三陰交、太沖穴、十鬼穴等穴位進行點叩、升降、開闔、運轉、分理，每天一次，每次30～40分鐘。具體操作方法：頭部百會穴奎星筆開闔并運轉各90～100次共2分鐘，然后五星三臺杵點扣90～100次約1分鐘，百會八陣和命門八陣點扣7個循環，約4分鐘。背部河車路先沿足太陽膀胱經由上向下經穴推拿放松2分鐘，再用五星三臺杵沿河車路點扣7遍，約3分鐘，然后七耀混元杵進行分理7次約3分鐘。上肢按摩放松肌肉1分鐘，找到曲池穴用奎星筆開闔并運轉各90～100次，約2分鐘；外關穴用奎星筆開闔并運轉各90～100次，約2分鐘；其他4個穴位同法，共約9分鐘。上下肢穴位做完在十鬼穴每個穴位進行開闔7次。總共時間30分鐘，每天一次，共4周[7]。

1.2.2針灸組 由醫院針灸師選取太沖、曲池、外關、合谷、手三里、足三里、三陰交、陽陵泉等穴位進行針灸治療，每次30分鐘，每日一次，共4周。

1.2.3杵針聯合針灸組 患者進行以上兩種方法治療，每日一次，共4周。

1.3 效果評價

1.3.1日常生活能力評定 采用 Barthel指數(Barthel Index，BI)量表[8]，其 Cronbach′ sα系數為0.92～0.93，內部一致性較好，相關系數在0.88～0.98，重測信度在0.82～1.00，各時間點的累計貢獻率范圍為75.03%～76.49%，顯示較好的效度。主要內容包括用廁、控制大小便、梳洗穿衣、進食洗澡、床椅轉移、上下樓梯、平地行走等項目，100分為生活自理，99～61分為輕度功能障礙，60～41分為中度功能障礙，40～0分為重度功能障礙。

1.3.2運動功能評定 簡化Fugl-Meyer量表[9](FMA)，總共有50個項目，主要用于臨床評估患者的運動功能，每個項目根據動作完成情況分為3個等級，即動作順利完成為2分，部分完成為1分，不能完成為0分，下肢總分為34分，上肢總分為66分，所有條目總分為100分。分為4個等級：小于50分為嚴重運動障礙(I級)；50～84分為明顯運動障礙(Ⅱ級)；85～95分為中度運動障礙(Ⅲ級)；96～99分為輕度運動障礙(IV級)。該量表信度Kappa值、重測信度與Cronbach’s α系數為均大于0.9[9]。

1.3.3神經功能 神經功能缺損評價量表(CSS)共有8個維度，包括意識、步行能力、言語、水平凝視功能、手及上下肢肌力、面癱，總分0～45分，分為3個等級，輕型(0～15分)、中型(16～30分)、重型(31～45分)。 Cronbach’s α系數均大于0.8，各維度的重測信度和評定者間信度均在0.911～1.000[10]。

1.3.4抑郁狀態 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進行評價，HAMD評分具有較好的一致性和信度，總分的重測信度系數為0.99，各單項信度系數介于0.78～0.98，標準效度為0.84，得分越高，表示抑郁狀態越嚴重。>35分為嚴重抑郁；>20分為中度抑郁；≥8分為輕度抑郁；<8分為沒有抑郁癥狀[11]。

1.3.5疼痛評分 使用視覺模擬量表( Visual Analogue Scale，VAS)[12]，量表為一條10 cm的橫線，一端為0分，表示無不適，另一端為10分，表示嚴重的疼痛，中間為不同程度的疼痛感。重度疼痛為7～10分，中度疼痛為4～6分，輕度疼痛為0～3分。評價方法： 疼痛評分為干預后4周評價，其他指標在干預前和干預后4周對患者進行評分。

1.4 統計學方法運用SPSS 19.0軟件分析數據。計量資料比較采用方差分析及SNK-q檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗；等級資料比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 三組干預前后各項指標比較干預前三組CSS評分、Barthel指數、HAMD、FMA評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)；干預后各組CSS評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)。杵針組和杵針聯合針灸組barthel指數評分高于針灸組(P< 0.05)，杵針組與杵針聯合針灸組比較差異無統計學意義(P> 0.05)。杵針組和杵針聯合針灸組HAMD評分低于針灸組(P< 0.05)。杵針聯合針灸組FMA評分高于針灸組和杵針組(P< 0.05)，杵針組和針灸組比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 三組干預前后各項指標比較

a與干預前比較，P< 0.05；b與針灸組比較，P<0.05；c與杵針組比較，P<0.05

2.2 三組疼痛程度比較3組疼痛程度比較差異有統計學意義，杵針組疼痛感受度低于針灸組和杵針聯合針灸組(P< 0.05)。見表3。

表3 三組疼痛程度比較 [n(%)]

3 討論

3.1 杵針治療可改善患者的抑郁情緒在改善患者抑郁情緒方面杵針能起到較好的效果，與周群等[13]研究一致，同時證明杵針比針灸能更好緩解抑郁情緒。由于腦卒中損傷等原因，腦卒中常常會并發卒中后抑郁(PSD)[14]，表現為睡眠障礙、焦慮、心情低落、運動阻滯、易激惹等癥狀，直接導致日常生活質量下降，依從性和預后差[15]。 腦卒中患者抑郁常與運動功能受損、經濟負擔、社交減少、認知障礙有關，患者變得不能有效溝通表達，敏感多疑甚至與他人產生隔閡，不愿交往，這將成為新的心理應激，不利于疾病的恢復。中醫認為抑郁主要病機為肝疏泄不暢、脾轉運功能減弱而致心神失養，腎虛髓空，氣滯血瘀。杵針療法是利用杵針對體表有治療作用的腧穴和經絡通過一定強度刺激，達到疏通經絡、調理臟腑、行氣活血、扶正祛邪、平衡陰陽的作用。本研究以百會八陣、河車路椎強段為主穴，配以曲池、足三里、合谷、三陰交、外關、太沖穴，其中百會八陣為腦的元神之腑，是人體的三陽五會，運用杵針對百會穴進行開闔、運轉，并對周圍八陣穴點扣，刺激頭部神經系統，使使人體的神經、免疫、內分泌系統均具有良性調節作用，增加丘腦5-羥色胺(5-HT)，降低5-羥吲哚乙酸乙酸(5-HIAA)，減少去甲腎上腺素含量，大腦皮層反射調節自主神經，增強皮層相關部位的興奮性，對郁證治療有較好的療效[16]。肝主疏泄情志，心藏神，杵針運用補法對背部河車路進行分理，刺激背部的肝俞、心俞、腎俞，放松背部肌肉，改善肝、心功能，使抑郁情緒得到有效疏泄。下肢太沖穴為足厥陰肝經的原穴，選用的三陰交為足部三條陰經交匯穴，杵針療法開闔、運轉該穴位具有調理肝心功能，滋養肝腎，清熱瀉火，寧心安神，疏肝理氣，調暢情志的作用。

3.2 杵針聯合針灸治療可顯著提高患者的運動功能和日常生活能力杵針聯合針灸治療與針灸治療比較可顯著提高患者的運動功能和日常生活能力，與杵針組比較日常生活能力差異無統計學意義，杵針治療與針灸治療對患者運動功能改善差異無統計學意義。腦卒中患者常因偏癱導致運動功能障礙，影響日常生活能力與生活質量，隨著醫學模式的改變，日常生活能力及肢體功能的評價已經成為臨床評價腦卒中偏癱療效的重要著眼點。 腦卒中肢體功能障礙的主要病機以風、火、瘀、痰為標，以臟腑精氣虧虛為本，導致經絡不通、氣血不足，治療宜舒筋活絡、調和氣血[17]。 杵針的作用主要在于合理選穴及杵針工具操作方法。《黃帝內經》提出“腰以上病者…… 手太陰陽明主之”，曲池和合谷均為手陽明經的經穴，能較好治療上肢癱瘓和頭部疾病。《內經》中提出陽維脈可以維系整個陽經血脈，頭部八陣穴包含頭維、風府、風池等陽維交會穴，可提升患者陽氣，利用杵針進行開闔、運轉刺激百會八陣、合谷、曲池、足三里等穴位，可以改善患者肢體局部和大腦血氧飽和度，增加腦血流量，促進大腦神經功能康復的作用。 “腰以下者…… 足太陰陽明上之”，三陰交是足部三條陰經的交會穴，是治療下肢陰經病變的首選穴位，太沖穴，肝經的原穴、輸穴，與少陰之涌泉相對，《針灸大成》中提出“太沖，……動脈知生死”，太沖穴脈氣盛大，陰血充盈，杵針開闔并運轉足三里、三陰交、太沖三穴，能調整下肢陰陽，滋補肝腎、益氣生精的作用。十鬼穴在四肢末端井穴部位，為臟腑經氣注輸出入之處，利用杵針開闔此穴具有調節臟腑經脈氣機逆亂的作用[18]。 針灸治療偏癱早有報道[19]，但是為侵入性操作，較為疼痛，不適合長期治療。杵針按摩脈絡，刺激穴位而不進入肌肉里面，通過針具傳導產生治療作用，降低了患者針刺入肉的疼痛，背部河車路操作增加了患者的局部肌肉刺激感和舒適感，減輕局部肌肉萎縮和粘黏，有利于患者上肢活動的康復，操作中增加了醫患直接溝通，可增加其鍛煉依從性、治療信心[20]。

綜上所述，運用杵針聯合針灸治療能顯著改善患者的神經功能，提高患者的自理能力和運動功能，改善患者抑郁情緒，提高患者治療依從性和信心，增強治療效果，對于針灸疼痛不耐受的患者可以使用杵針促進患者肢體功能的康復。杵針可反復使用，不用侵入操作，降低了成本和穿刺損傷的風險，可廣泛推廣應用于腦卒中偏癱患者。本研究不足之處在于每位患者操作時間較長，每天需要獨立中醫護士進行操作，需要花費較多時間和體力，同時由于人力資源有限，沒有對患者進行長期隨訪，沒有對患者進行進一步的基礎研究，未來將加強患者的深入研究和隨訪，促進患者的遠期康復。