氣管鏡在肺結核診治中的臨床價值

彭 平，陳 沐，許俐嫻，周 強

(1.廣州市第八人民醫院呼吸內科，廣東 廣州 510060；2.廣州市胸科醫院呼吸內科，廣東 廣州 510095)

結核病嚴重影響人民健康，給患者的生存質量也帶來了嚴重的后果，是我國重點防治疾病之一。由于臨床表現不典型，常規痰細菌學檢查陽性率低，其確診率仍較低。本文回顧性分析55例肺結核患者臨床病歷資料，觀察氣管鏡檢查在確診肺結核中的價值以及氣管支氣管結核氣道狹窄患者氣管鏡下介入治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2017年12月兩家醫院呼吸內科確診的55例肺結核患者，其中男32例，女23例。肺結核診斷符合中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布的《肺結核診斷》[1]，部分通過抗結核治療有效確診。氣管支氣管結核診斷符合中華醫學會結核病學分會頒布的《氣管支氣管結核診斷和治療指南》[1]。

1.2 方法回顧性分析55例肺結核患者實驗室檢查(痰涂片找抗酸桿菌、痰結核菌培養)和氣管鏡檢查(含氣管鏡下留取標本的送檢結果)。其中5例氣管支氣管結核形成重度氣道狹窄，選擇合適的球囊導管(波科三級球囊)擴張治療，目測狹窄氣道情況，鏡下出血較多時局部冰鹽水、腎上腺素止血，注意患者有無氣胸及縱膈氣腫。球囊擴張1周后復查氣管鏡，如仍需擴張治療，方法同前。反復球囊擴張治療后氣道開放，且多次復查支氣管鏡檢查氣道開放穩定時停止球囊擴張治療。

1.3 統計學方法采用SPSS 17.0軟件包處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年齡分布55例肺結核患者中，17～60歲(非老年組)47例，占85.5%，≥60歲(老年組)8例，占14.5%。

2.2 確診情況

2.2.1痰液檢查確診情況 55例患者均完善痰找抗酸桿菌、痰培養檢查，痰細菌學檢查確診肺結核患者18例，占32.3%。

2.2.2氣管鏡檢查確診情況 55例患者均完善氣管鏡檢查，留取肺泡灌洗液行抗酸菌涂片、結核菌培養、結核分枝桿菌基因檢測，部分患者行氣管鏡下組織活檢病理檢查。所有患者耐受性可，無氣胸、肺部感染、大出血等嚴重并發癥發生。氣管鏡檢查發現氣管支氣管結核20例，占36.4%，其中非老年組7例表現為炎性浸潤型(Ⅰ型)，1例表現為潰瘍壞死型(Ⅱ型)，6例表現為肉芽增殖型(Ⅲ型)，1例為炎性浸潤和潰瘍壞死混合型，未見瘢痕狹窄型(Ⅳ型)、管壁軟化型(Ⅴ型)、淋巴結瘺型(Ⅵ型)；老年組4例表現為炎性浸潤型(Ⅰ型)，1例表現為肉芽增殖型(Ⅲ型)，未見潰瘍壞死、瘢痕狹窄、淋巴結瘺、管壁軟化型。兩組氣管支氣管結核發生率比較，差異無統計學意義(P= 0.206)。兩組均以炎性浸潤型氣管支氣管結核為多見，各型氣管支氣管結核發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 患者氣管支氣管結核情況 [n(%)]

2.2.3診斷性抗結核治療確診情況 55例患者中，臨床考慮肺結核但完善上述檢查未能確診者14例，占25.5%，予診斷性抗結核治療，門診復診或電話隨訪，證實治療有效。

2.2.4不同方法確診情況 通過氣管鏡檢查共確診39例(70.9%)，其中肺泡灌洗液行抗酸染色或培養陽性16例(29.1%)，GeneXpert MTB陽性34例(61.8%)，氣管鏡下活檢組織病理符合肺結核表現11例(20.0%)。16例(29.1%)患者氣管鏡檢查和普通痰標本細菌學檢查同時確診。對比痰涂片、痰培養確診與通過氣管鏡檢查確診(包含留取肺泡灌洗液標本送檢細菌學、分子學及留取組織標本病理檢查)情況，氣管鏡檢查比常規留痰標本確診肺結核的陽性率明顯提高(P= 0.000)。見表2。

表2 不同方法確診情況

2.2.5氣管支氣管結核氣道狹窄氣管鏡下球囊擴張治療 20例氣管支氣管結核患者中，有5例患者出現嚴重氣道狹窄，分別行球囊擴張治療共1～5次，其中1例患者左下肺基底段支氣管狹窄，最狹窄處直徑僅約1 mm，予活檢鉗稍擴張氣道后行球囊擴張，結果4例療效顯著(狹窄直徑達正常直徑1/3以上)，1例患者擴張2次后狹窄氣道無改善，停止球囊擴張。

3 討論

結核病是一種通過空氣傳播的慢性傳染病，至今仍是嚴重危害我國人民健康的重大傳染病之一。由于環境污染、進城務工、流動人口增加等因素，結核病發病率仍較高，其防控仍是一個巨大的挑戰。而氣管支氣管結核患者，一旦出現主或葉段支氣管狹窄，引發肺不張或阻塞性肺炎，給患者帶來嚴重的危害和損失。提高結核病的診斷率和狹窄型氣管支氣管結核的治療仍然是呼吸科醫師面對的一大難題。

肺結核患者青壯年多見，本組研究非老年組患者47例，占85.5%，有咳痰者，可通過簡便易行的痰找結核桿菌或痰培養來確診肺結核，同時也是最常見的確診方法，但其陽性率低[2]，本研究行痰液細菌學檢查而確診病例僅占32.3%，與文獻報道一致。

Lee等[3]提示胸部CT在一定程度上可用于鑒別氣管支氣管結核的活動期與纖維穩定期，在活動性結核中，支氣管壁增厚、水腫、毛糙、不規則，而纖維化階段多表現為氣管壁光滑，縮窄，無明顯的氣道壁增厚或水腫。胸部CT診斷氣管支氣管結核與氣管鏡診斷氣管支氣管結核有很高的符合率[4]，但終究不能確診。氣管鏡檢查操作相對安全，可以鏡下觀察氣管、支氣管粘膜情況，取材方法包括支氣管肺泡灌洗液涂片找抗酸桿菌、抗酸桿菌培養、粘膜刷檢、活檢，可顯著提高患者肺結核確診率及氣管支氣管結核的診斷率。

近年來，氣管支氣管結核有明顯增多趨勢[5]，報道顯示10%～50%活動性肺結核患者發生氣管支氣管結核[6，7]，發生率隨肺結核變化而變化。本研究發現氣管支氣管結核20例，占本組患者36.4%，與文獻報道一致[8]。本組病例經氣管鏡檢查留取肺泡灌洗液完善細菌學、病理學、分子學(GeneXpert MTB)檢測，其中GeneXpert MTB陽性率最高，達到61.8%，總確診率達70.9%，較常規痰涂片及細菌學檢查確診率明顯增加，對比有顯著性差異，應廣泛開展氣管鏡檢查、肺泡灌洗液GeneXpert MTB檢測。所以早期支氣管鏡檢查顯得尤為重要。

有研究顯示氣管支氣管結核發病高發年齡在20～40歲[8]，Van等報道氣管支氣管結核發病的另一高峰在70歲左右[9]，可能與老年患者的免疫機制、既往結核感染及體內其他疾病引起相關[10]。氣管支氣管結核高發年齡尚無定論，本研究結果顯示老年組與非老年組氣管支氣管結核發生率差異無統計學意義，由于本研究中老年組病例數偏少，有待更多的臨床研究來闡述。本研究中老年組與非老年組氣管支氣管結核均以炎性浸潤型為多見，與文獻報道一致[11]。

對于已經完善痰細菌學檢查、氣管鏡等檢查仍不能確診，但臨床表現、胸部CT高度懷疑肺結核的患者，可以診斷性抗結核治療，通過觀察癥狀、影像學動態變化確定療效，從而確診肺結核。文獻報道診斷性抗癆是一種穩妥的診斷方法[12]。本研究通過診斷性抗結核治療確診14例，占25.5%，減少誤診、延時診斷，對結核早診斷、早治療，減少傳染源，提高患者生活質量，具有重要的意義。

氣管支氣管結核患者出現不同程度的支氣管閉塞或狹窄，隨著病程延長，閉塞或狹窄發病率增加，因此預防結核導致支氣管閉塞或狹窄顯得尤其重要。重視氣管支氣管結核的早期診斷和介入治療，可延緩或避免氣道狹窄發展為氣道閉塞，從而減少閉塞導致的肺葉不張及肺功能下降。本研究20例氣管支氣管結核患者中5例發現嚴重氣管支氣管狹窄，最窄直徑約1 mm，經過活檢鉗稍擴大后球囊擴張順利，5例患者經過多次球囊擴張，4例能夠打通狹窄氣道，臨床癥狀明顯改善。1例患者狹窄氣道未能擴張，考慮原因可能為瘢痕狹窄。5例患者行球囊擴張術中僅少許出血，無縱膈氣腫、大出血、感染等嚴重并發癥出現。總之，早期氣管鏡檢查對于發現氣管支氣管結核尤為重要，后期的氣管鏡下介入治療更是不可或缺，對于減少病變氣道狹窄、閉塞、軟化等并發癥的發生，均有重要意義。同時建議在治療療程結束前行常規氣管鏡檢查，根據氣管鏡下情況決定是否停藥，亦能避免因為過早停藥導致的耐藥、復發等情況發生。本研究中氣道狹窄的病例數較少，需收集更多的臨床病例總結經驗。

綜上所述，肺結核行常規痰涂片、痰培養等病原學檢查陽性率低，極易發生誤診。建議臨床對懷疑肺結核患者常規開展氣管鏡檢查，以提高氣管支氣管結核、肺結核的確診率，減少誤診、漏診。同時，通過氣管鏡檢查可早期發現氣管支氣管狹窄的肺結核患者，并通過球囊擴張等介入治療方法打通狹窄氣道，提高療效，減少肺不張、肺功能障礙等并發癥。