納布啡超前鎮痛在老年患者腹腔鏡結腸腫瘤手術中的應用

胡 俊，黃 菲，闞智勇，楊 平

(1.四川省眉山市人民醫院麻醉科，四川 眉山 620020；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院東院胃腸外科，四川 成都 610110)

腹腔鏡結腸腫瘤手術是外科常見手術。大部分都是老年患者。由于老年患者許多器官功能有不同程度退化，且合并癥較多，導致手術后經常會出現許多并發癥。加強快速康復治療(ERAS)是目前圍手期新型理念，術后良好的鎮痛又是其中的重要組成。我們通過鹽酸納布啡超前鎮痛在此類患者手術中的應用，觀察分析相關指標，現將結果總結并報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料對我院2016年5月至2018年5月80例老年結腸腫瘤手術患者，納入標準：患者年齡> 60歲，術前病理檢查已確診結腸癌。其中男57例，女23例，年齡60～ 88 [(68.7±4.1)歲]，BMI≤30 kg/m2；ASA II～III級，排除標準：合并有嚴重、心腦血管疾患，有酗酒及藥物濫用史或有精神系統疾病史患者除外。本研究采用隨機數字表法，將患者分為觀察組和對照組(n=40)。兩組在年齡、體重、性別、手術時間等指標上差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。該項目已經本院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 (n=40)

1.2 方法患者術前于12 h做腸道清潔處理并于術前12 h禁食、術前4 h禁飲。患者入室后，行多功能監護(BeneView T5 邁瑞中國)包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、ECG、SPO2和腦電雙頻指數(BIS)等。麻醉誘導開始前，觀察組經靜脈緩慢注入鹽酸納布啡注射液(批號H20130127湖北宜昌人福藥業公司)0.3 mg/kg，對照組經靜脈注入等容量生理鹽水。兩組麻醉誘導：常規面罩吸氧去氮，按順序先后靜脈推注：咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚1.0～0.5 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，2～3 min肌肉松弛后行氣管插管。確定氣管插管成功后連接麻醉機(Datex-ohmeda 7100)通氣，調整呼吸參數：潮氣量6～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/分，吸：呼 1∶1.5～2，維持呼末二氧化碳分壓(PetCO2)在35～55 mmHg。麻醉維持予瑞芬太尼TCI泵注，效應濃度為2.5 ng/ml，并持續七氟醚吸入，術中維持BIS值在40～60，根據患者BIS和生命體征指標變化相應調整七氟醚和瑞芬太尼用量。術中間斷推注順式阿曲庫銨維持肌松。術后均行自控靜脈鎮痛(PCIA)，予舒芬太尼100 μg和托烷司瓊10 mg加入生理鹽水100 ml緩慢靜脈泵入，背景輸注速率2 ml/h，單次追加劑量0.5 ml/次鎖定時間30 min。由同一組外科醫生施行腹腔鏡下結腸腫瘤手術。

1.3 監測指標觀察并記錄兩組患者在麻醉誘導前(T1)、術后1 h(T2)、術后6 h(T3)、術后12 h(T4)各時點的HR、MAP、SpO2、PaCO2變化，記錄VAS評分(VAS評分標準：0分無痛，1～3分輕微疼痛，3～4分基本滿意，<4分評為優良，>5分為鎮痛差，5～10分視為無效)上述數據采集均由沒參與麻醉過程但熟悉各項標準的同一名麻醉醫師完成。分別抽取患者術后1、24、48 h靜脈血3 ml，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清中前列腺素E2(PGE2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量。

1.4 統計學方法采用統計軟件SPSS 19.0進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗或者方差分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HR、MAP、SpO2和PaCO2比較與對照組相比，T2、T3、T4時觀察組 HR、MAP、PaCO2降低(P< 0.05)；SpO2兩組差異無統計學意義(P< 0.05)；觀察組在T2、T3、T4 時 HR、MAP、PaCO2和 PaCO2無統計學意義(P< 0.05)；在T2、T3、T4 時 HR、MAP 和 PaCO2高于T1(P< 0.05)，T2、T3時對照組SpO2低于T1，差異無統計學意義(P< 0.05)，T4時對照組SPO2無統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組HR，MAP，SpO2，PaCO2的比較

與T1比較，*P< 0.05；與對照組比較，#P< 0.05

2.2 VAS疼痛評分比較T1時兩組VAS疼痛評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)。T2、T3和T4時，觀察組VAS疼痛評分低于對照組(P< 0.05)。組內前后對比觀察組和對照組各時點均有明顯變化(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS疼痛評分比較 (分)

*與T1比較，P< 0.05，#與對照組比較，P< 0.05

2.3 兩組患者術后1 、24 、48 h患者血清PGE2，TNF-α含量比較兩組患者在術后24、48 h血清PGE2和TNF-α高于同組術后1 h。術后1、24、48 h觀察組PGE2和TNF-α低于對照組(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后1 h，術后24 h及術后48 h患者血清PGE2、TNF-α的含量比較

*與同組T1比較，P< 0.05；#與對照組同時間點比較，P<0.05

3 討論

老年患者腹腔鏡結腸腫瘤手術后急性疼痛是對機體的傷害性刺激，不但增加患者的痛苦，還不利于術后康復。疼痛刺激可引起患者肺功能降低，咳嗽無力，排痰效果差，可能導致肺不張和肺部感染。疼痛常常引起老年患者心率增快，血管收縮，心臟負荷增加導致心肌氧耗增加，其發生心肌缺血和心肌梗死的概率也增大。術后疼痛刺激可能導致胃腸蠕動減緩、胃腸功能恢復延遲，尤其不利于結腸腫瘤手術后患者的恢復。患者術后急性疼痛控制不佳對患者心理、情緒產生不良影響。由于許多老年患者術前全身情況較差，身體各項機能減退，各類合并癥多，尤以心、腦血管疾病、肺部疾病多見，實施手術后，手術創傷范圍較大，手術時間較長，術后疼痛劇烈，更會導致或加重相關并發癥，如出現肺部感染，呼吸衰竭，心、腦血管意外[1～4]。ERAS這一新的理念對老年患者手術鎮痛提出了新的要求，如何完美的實施術后鎮痛是這一環節的重中之重[5～7]。近些年超前鎮痛在理論和實踐中取得了很大發展，它是在患者疼痛刺激出現前或者出現早期，預先通過藥物或技術等措施干預，以預防疼痛發生和減輕疼痛的程度，并降低由于疼痛所致的機體神經—內分泌應激反應，減少各種并發癥的發生[8，9]。最近幾年在國內出現的鎮痛類藥物鹽酸納布啡是一種半合成的混合型阿片受體激動—拮抗劑，它能與 μ、κ和δ受體結合，其中與κ受體呈激動作用，與 μ受體呈拮抗作用。κ激動劑在內臟疼痛中具有更強效的鎮痛效果，在診斷明確的腹痛或者腹部手術后疼痛中應用有明顯優勢。因為納布啡又能拮抗 μ受體激動所引起的皮膚瘙癢，惡心、嘔吐等癥狀，在術后鎮痛方面有較大的優勢。納布啡呼吸抑制輕微且有封頂效應，它的心血管系統的副作用少，多項臨床研究報告顯示納布啡在圍術期使用，血漿兒茶酚胺和組胺水平沒有明顯波動，安全范圍廣[10，11]。

我們通過納布啡在此類手術中的超前鎮痛應用，分析術后1 、6、12 h VAS評分發現觀察組在術后各時點VAS低于對照組，可能機制是由于納布啡阻斷了疼痛刺激沖動傳入神經中樞或者直接抑制神經中樞的興奮性，降低消除中樞神經的超敏化，從而導致術后患者疼痛明顯減輕。由于術前應用納布啡超前鎮痛所起到較好的鎮痛效應，在術后各時點的HR、MAP、SpO2和PaCO2兩組患者比較中發現觀察組循環功能更穩定，通氣功能影響更小，呼吸抑制輕微，更加有利于老年患者的術后恢復，降低相關并發癥風險。TNF-α和前列腺素PGE2是體內疼痛、炎性反應的重要介質，其濃度的高低與機體的應激反應程度呈正相關性[12]。我們通過對TNF-α、PGE2的定時分析，結果顯示觀察組在術后不同時段TNF-α、PGE2較對照組均明顯下降，從納布啡的作用機制看，它不同于非甾體類抗炎藥并不拮抗前列腺素，但是本研究結果同楊宇等[13]相同，發現PGE2仍有明顯變化。本研究結果顯示，通過納布啡超前鎮痛能起到較好的抑制患者術后炎性反應、應激反應的作用，可能是良好的鎮痛能阻斷疼痛刺激對神經中樞的致敏，抑制炎性因子的產生和釋放，且術后早期疼痛的減少也使患者活動增加，自主咳嗽，咳痰，術后肺部炎性反應顯著下降，減少炎性細胞因子的釋放[14]。

綜上所述，老年結腸腫瘤手術患者在麻醉誘導前應用納布啡施行超前鎮痛，能在術后獲得滿意鎮痛效果，降低或減少術后并發癥，加快術后機體恢復。由于本研究病例相對較少，臨床應用方面還需進一步觀察。