超聲檢查在早期膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值探討

朱映紅，曹曉清，蔣雙蘭，蒙劍德，王 浩，曾 琨

(廣東省東莞市第八人民醫(yī)院·東莞市兒童醫(yī)院，廣東 東莞 523320)

膝骨性關(guān)節(jié)炎又稱(chēng)老年性骨關(guān)節(jié)炎，是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，主要的病理變化為關(guān)節(jié)軟骨退變，主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛。隨著人口老齡化程度的進(jìn)一步加深，膝骨性關(guān)節(jié)炎已逐漸成為嚴(yán)重影響中老年生活質(zhì)量的常見(jiàn)病、多發(fā)病。臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法很多，基本原則是要緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，同時(shí)延緩病程進(jìn)展，也就是說(shuō)能夠保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，延緩軟骨的破壞進(jìn)程，最終達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。因此早期診斷以期早期干預(yù)對(duì)減少患者致殘率、提高生活質(zhì)量具重要意義。目前，膝骨性關(guān)節(jié)炎的所有臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均不適用于早期診斷。X射線(xiàn)檢查雖是診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎的常用方法，但是X射線(xiàn)具穿透性，對(duì)韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)周?chē)浌恰④浗M織等結(jié)構(gòu)無(wú)法提供有效的提示，因此X射線(xiàn)檢查(包括CT檢查)的敏感性低，不利于發(fā)現(xiàn)早期病變。關(guān)節(jié)鏡雖是膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但受限于其有創(chuàng)、費(fèi)用高等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值不高，核磁共振檢查費(fèi)用高，時(shí)間長(zhǎng)，便利性受到一定的限制。筆者通過(guò)分析70例懷疑診斷早期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，以關(guān)節(jié)鏡作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)比分析超聲檢查和磁共振檢查對(duì)早期膝骨性關(guān)節(jié)炎的準(zhǔn)確率，探討超聲檢查在早期膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。選擇2016年1月至2018年6月臨床考慮診斷為早期膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者70例。其中男23例，女47例，年齡43～65歲[(47.3±4.6)歲]。所有患者均接受膝關(guān)節(jié)超聲檢查和核磁共振(MRI)檢查，同時(shí)接受關(guān)節(jié)鏡檢查，以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2 檢查方法

1.2.1彩超檢查 使用美國(guó)/PHILIPS/EPIQ5彩色超聲多普勒(型號(hào)：02003A083)，探頭頻率5～14 MHz。患者取仰臥位，暴露雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，直接涂藕合劑于膝關(guān)節(jié)表面，緩慢細(xì)致探掃。掃查步驟：①?lài)诨颊咔ィ徛苿?dòng)小腿至放平，觀(guān)察髕上囊有無(wú)積液，滑膜有無(wú)增厚，積液內(nèi)是否有游離體的存在。關(guān)節(jié)積液在屈膝30～40°時(shí)最易顯示，同時(shí)應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)屈曲在各個(gè)位置時(shí)，內(nèi)、外髁間隙的液體，因?yàn)樯倭糠e液往往積聚于此。②自膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)作扇形縱切探掃，觀(guān)察膝關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)形態(tài)及回聲情況。③彎曲膝關(guān)節(jié)至最大角度，可以暴露股骨負(fù)重關(guān)節(jié)面軟骨，探頭縱向置于膝關(guān)節(jié)間隙前上方向股骨內(nèi)、外髁側(cè)面掃查。在髕骨上方橫切，掃查顯示股骨端關(guān)節(jié)面軟骨聲像圖，并同時(shí)觀(guān)察內(nèi)、外髁及髁間溝軟骨的厚度、清晰度及回聲情況。全面探掃髕上囊、髕腱、股四頭肌腱、膝軟骨、關(guān)節(jié)滑膜、半月板、韌帶等，記錄軟骨形態(tài)厚度及收破壞程度、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)滑膜厚度、韌帶形態(tài)等。符合以下條件可考慮為早期膝骨性關(guān)節(jié)炎：①軟骨表面線(xiàn)狀高回聲不連續(xù)、毛糙，病變區(qū)回聲增高，軟骨輕度變薄或局部隆起，部分病例軟骨下骨質(zhì)線(xiàn)回聲增高；②關(guān)節(jié)滑膜輕度增厚(2～4 mm)；③關(guān)節(jié)腔少量積液，伴或不伴有骨贅[1]。

1.2.2MRI檢查 使用SE1.5 T核磁共振成像設(shè)備，正交膝關(guān)節(jié)線(xiàn)圈。患者取仰臥位，屈膝外旋15°，矢狀位T1參數(shù)為：TR=420 ms，TE=18 ms，T參數(shù)為：TR=3000 ms，TE=105 ms；IRFSE序列參數(shù)為：TR=4100 ms，TE=120 ms，TI=75 ms；冠狀位T1參數(shù)為：TR=300 ms，TE=10 ms，層厚為5 mm，層間距為0，矩陣256×192，視野220～250。

1.2.3關(guān)節(jié)鏡檢查 使用美國(guó)斯道斯關(guān)節(jié)鏡，采用連續(xù)硬外麻醉，平臥屈膝，膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)鏡，依次檢查觀(guān)察髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、股骨內(nèi)、外髁，內(nèi)、外側(cè)隱窩，髁間窩、內(nèi)、外側(cè)半月板、交叉韌帶。記錄各組織結(jié)構(gòu)退變，破損的程度、類(lèi)型等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算超聲檢查和MRI檢查的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率、準(zhǔn)確性等指標(biāo)。計(jì)數(shù)資料表示為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例患者接受膝關(guān)節(jié)鏡檢查，其中確診早期膝骨性關(guān)節(jié)炎54例。超聲檢查和核磁共振檢查的結(jié)果見(jiàn)表1，超聲檢查敏感性88.89%、特異性87.5%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96%、陰性預(yù)測(cè)值70%、準(zhǔn)確性88.57%，與MRI檢查敏感性92.59%、特異性93.75%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.04、陰性預(yù)測(cè)值78.95%、準(zhǔn)確性92.86%，兩種方法比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表1 超聲檢查、核磁共振檢查對(duì)比膝關(guān)節(jié)檢查結(jié)果 (n)

表2 超聲檢查、核磁共振檢查的敏感性、特異性等指標(biāo)比較 (%)

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎是一種最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病，是以關(guān)節(jié)軟骨變性破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，好發(fā)于中老年人，與衰老、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過(guò)度使用、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)[2]。骨關(guān)節(jié)炎目前尚無(wú)治愈方法，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最佳治療方法是預(yù)防[3]。有研究顯示，骨關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量隨年齡增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)[4]，因此早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)有利于患者生活質(zhì)量的提高。膝骨性關(guān)節(jié)炎早期臨床癥狀不明顯，隨病情進(jìn)展患者可出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)腫、痛，活動(dòng)受限等。盡早診斷并根據(jù)關(guān)節(jié)病變實(shí)施治療，緩解臨床癥狀以及減緩關(guān)節(jié)病變加重的速度，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能是當(dāng)前臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一[5]。早期膝骨性關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)如下病理改變：關(guān)節(jié)面軟骨軟化磨損變薄，不光滑，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)面軟骨邊緣肥厚、增殖、軟骨骨化形成骨贅，骨贅較大時(shí)可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)并易脫落形成游離體。Luyten等[6]認(rèn)為，早期膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)符合以下幾項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①符合Kellgren-Lawrence放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中的0期或Ⅰ期，或Ⅱ期中關(guān)節(jié)間隙正常但有明確骨贅者；②MRI或關(guān)節(jié)鏡提示關(guān)節(jié)軟骨變性和損傷。現(xiàn)有診斷方法通常不能早期發(fā)現(xiàn)疾病，特別是早期無(wú)臨床癥狀的患者。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)現(xiàn)有賴(lài)于影像學(xué)檢查，目前膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷最常用的檢查為X射線(xiàn)、核磁共振、超聲檢查和膝關(guān)節(jié)鏡。X射線(xiàn)檢查是膝骨性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)檢查，但由于X射線(xiàn)具穿透性，對(duì)韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)周?chē)浌恰④浗M織等結(jié)構(gòu)無(wú)法提供有效的提示，因此X射線(xiàn)檢查(包括CT檢查)的敏感性低，不利于發(fā)現(xiàn)早期病變[7]。核磁共振檢查敏感性、特異性高，對(duì)軟組織診斷效果更好，有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、半月板、韌帶等的早期病變，且能從多方位多參數(shù)進(jìn)行顯像，但檢查耗時(shí)，費(fèi)用高，臨床上不常用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷[8]。膝關(guān)節(jié)鏡是診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可發(fā)現(xiàn)極早期關(guān)節(jié)病變，但膝關(guān)節(jié)鏡屬于有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜、費(fèi)用高、適應(yīng)癥范圍小等，不適合應(yīng)用于臨床早期診斷[9]。

超聲檢查是利用人體不同組織對(duì)超聲的回聲差異，根據(jù)回聲信號(hào)的不同，對(duì)組織形態(tài)結(jié)構(gòu)提供參考依據(jù)，而且超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、直觀(guān)、實(shí)時(shí)、費(fèi)用低、重復(fù)性好、檢查時(shí)間短和無(wú)射線(xiàn)損害、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。超聲檢查運(yùn)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的早期診斷，有利于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)腔少量的積液、滑膜增厚、骨贅、腘窩囊腫、炎癥反應(yīng)，可以克服傳統(tǒng)放射線(xiàn)照相術(shù)的局限性，并可以非常詳細(xì)地觀(guān)察膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，從而定量評(píng)估膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度[10]。目前國(guó)外已有研究嘗試證實(shí)超聲對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎早期臨床應(yīng)用的可行性。Patil等[11]指出，超聲對(duì)早期膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷具重要的指導(dǎo)意義，它可以清晰地顯示關(guān)節(jié)軟骨的厚度及表面光滑程度，對(duì)早期軟骨變性表現(xiàn)為病變區(qū)高回聲，軟骨變薄或局部輕度隆起等。Ohashi等[12]指出，超聲檢查可檢出關(guān)節(jié)軟骨輕微的病變，有利于膝骨性關(guān)節(jié)炎的早期診斷應(yīng)用。Keen[13]等研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查可以檢測(cè)膝關(guān)節(jié)OA的短期滑膜反應(yīng)。盡管如此，但目前對(duì)于超聲檢查應(yīng)用于早期膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷準(zhǔn)確率及其臨床參考意義的研究少有報(bào)道。Madry等[1]提出，超聲檢查符合以下條件可考慮為早期膝骨性關(guān)節(jié)炎：①軟骨表面線(xiàn)狀高回聲不連續(xù)、毛糙，病變區(qū)回聲增高，軟骨輕度變薄或局部隆起，部分病例軟骨下骨質(zhì)線(xiàn)回聲增高；②關(guān)節(jié)滑膜輕度增厚(2～4 mm)；③關(guān)節(jié)腔少量積液，伴或不伴有骨贅。

本次研究54例患者均為膝關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)為早期膝骨關(guān)節(jié)炎，54例患者的超聲檢查敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性，與MRI檢查比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。基于上述分析結(jié)果筆者認(rèn)為，超聲檢查具備在膝骨性關(guān)節(jié)炎早期診斷的準(zhǔn)確率可靠，與MRI相比，超聲檢查對(duì)早期膝骨性關(guān)節(jié)炎的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性與磁共振檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎早期診斷準(zhǔn)確可靠，同時(shí)超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、直觀(guān)、實(shí)時(shí)、費(fèi)用低、重復(fù)性好、檢查時(shí)間短和無(wú)射線(xiàn)損害、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于早期膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷。