血清降鈣素原、CURB-65評分與CPIS評分及其聯(lián)合診斷呼吸機相關(guān)肺炎的應(yīng)用比較

文 兵，劉宇宇，明 波，李 佳

(1.四川省南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院胸心外科，四川 南充 637000；2.四川省都江堰市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610000)

呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)為急危重癥患者機械通氣時常見感染性疾病之一，可導(dǎo)致患者脫機困難，并延長住院時間，增加患者生理及心理壓力[1]。故盡早發(fā)現(xiàn)VAP并及時予以治療措施，對患者病情恢復(fù)非常重要。目前，臨床診斷VAP的金標(biāo)準(zhǔn)為細菌培養(yǎng)，該檢測方式耗時較長，早期診斷困難，易造成患者病情延誤[2]。既往也常應(yīng)用白細胞(WBC)及超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)輔助診斷VAP，但由于二者對細菌性感染診斷的靈敏度及特異度較低，對VAP診斷的準(zhǔn)確性較差[3]。而血清降鈣素原(PCT)為一種全身性細菌感染的生物標(biāo)志物，也能評估細菌感染引起的炎癥反應(yīng)情況，在輔助診斷VAP中具有重要作用[4]。另外，英國胸科協(xié)會改良肺炎評分(CURB-65)及臨床肺部感染評分(CPIS)均為評估肺部感染的重要量表，能評估患者病情嚴重程度，還能預(yù)測患者預(yù)后，于評估早期VAP有利[5]。本研究分析我院行機械通氣治療且未發(fā)生VAP患者及發(fā)生VAP患者各46例的臨床資料，評估血清PCT、CURB-65評分、CPIS評分及其聯(lián)合檢測的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月至2018年6月我院行機械通氣通氣治療且未發(fā)生VAP患者(對照組)及發(fā)生VAP患者(觀察組)各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合機械通氣指征者；②機械通氣時間≥48 h；③觀察組符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；④年齡18～65歲；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝、腎等重要器官功能不全者；②精神性疾病史者；③機械通氣前嚴重感染者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑤伴惡性腫瘤者。觀察組男26例，女20；年齡41～61歲[(51.69±8.22)歲]；慢性阻塞性肺疾病22例，哮喘14例，胸廓畸形6例，急性呼吸衰竭4例；機械通氣時間2～6 d[(3.86±0.71)d]；確診VAP時間2～5 d[(3.14±0.35)d]。對照組男24例，女22例；年齡41～61歲[(51.16±8.05)歲]；慢性阻塞性肺疾病23例，哮喘13例，胸廓畸形7例，急性呼吸衰竭3例；機械通氣時間2～6 d[(3.79±0.68)d]。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法于機械通氣前及機械通氣48 h后①采集所有患者靜脈血3 ml，并在30 min內(nèi)以3000 r/min離心3 min，留取血清，置于-20 ℃醫(yī)用冰箱內(nèi)保存；使用雙抗體夾心免疫熒光法全定量檢測(試劑由法國Biomerieuxsa公司生產(chǎn))所有患者血清PCT水平。②使用CURB-65量表[7]評估患者病情，量表總分為0～5分，分數(shù)越高，病情越嚴重。③使用CPIS量表[8]評估患者病情，量表總分0～12分，分數(shù)越高，病情越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；對血清PCT、CURB-65評分、CPIS評分及其聯(lián)合診斷繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算最佳截斷值、曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機械通氣前后血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分比較機械通氣48 h后，兩組血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分均較機械通氣前升高，且觀察組高于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組機械通氣前后血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分比較

*與機械通氣前比較，P< 0.05

2.2 3項指標(biāo)及其聯(lián)合檢測診斷效能比較血清PCT、CURB-65評分、CPIS評分及其聯(lián)合檢測判斷VAP發(fā)生情況時，聯(lián)合檢測的AUC、靈敏度、特異度均高于3項指標(biāo)單獨檢測，見表2、圖1。

表2 3項指標(biāo)及其聯(lián)合檢測診斷效能比較

圖1 3項指標(biāo)及其聯(lián)合檢測診斷ROC曲線

3 討論

據(jù)文獻報道，VAP發(fā)病率為9%～70%，病死率可達25%～71%，多發(fā)生于氣管插管和氣管切開48 h后，患者自身呼吸道屏障功能受到嚴重破壞，使呼吸道纖毛清除病原菌能力及咳嗽機制減弱，引起呼吸道炎癥反應(yīng)[9]。而VAP診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍為組織病理學(xué)炎癥反應(yīng)及肺活檢微生物培養(yǎng)陽性，但臨床實用性較差，且易延誤病情，錯失最佳治療時機[10]。故近年來，臨床嘗試使用血清學(xué)檢查聯(lián)合量表評分等方式評估早期VAP發(fā)生情況，以及時診治VAP，改善患者預(yù)后。

PCT為一種評估細菌性感染的敏感性標(biāo)志物，血清PCT在正常機體內(nèi)含量極低，而在機體發(fā)生細菌感染后，血清PCT可在2～4 h逐漸升高，至24 h達高峰；并在感染消退后，血清PCT水平可逐漸恢復(fù)至正常水平[11]。故PCT可作為細菌感染的VAP早期診斷指標(biāo)。而CURB-65評分為一種綜合意識改變、血尿素氮、呼吸頻率、血壓、年齡共5個方面的評估指標(biāo)，其得分情況與病情嚴重程度呈顯著正相關(guān)，且在評估感染性疾病中具有較好靈敏度[12]。另外，CPIS評分是一項綜合臨床、影像學(xué)及微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等多元化評分系統(tǒng)，由體溫、分泌物、白細胞計數(shù)、X射線胸片浸潤影、氣道吸出物細菌培養(yǎng)情況及氧合指數(shù)共6個變量組成，可有效評估肺部感染嚴重程度，且在預(yù)測抗感染療效及患者預(yù)后方面具有重要作用[13]。因此，CURB-65評分及CPIS評分均能評估機械通氣患者病情嚴重程度，而輔助診斷VAP。本研究結(jié)果也顯示，機械通氣后，所有患者血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分均較機械通氣前升高，且觀察組高于對照組。說明VAP可引起患者炎癥反應(yīng)升高，并使病情惡化，而引起血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分升高。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分判斷VAP發(fā)生情況時，AUC分別為0.858、0.851、0.678，以血清PCT最高。這也提示，3項指標(biāo)對診斷VAP均有利，但血清PCT診斷價值更高。考慮此結(jié)果與血清PCT在機體發(fā)生細菌性感染時反應(yīng)迅速，其含量升高可早于發(fā)熱等臨床病理變化，使其具有較高的早期診斷價值有關(guān)。不僅如此，3項指標(biāo)聯(lián)合檢測的AUC為0.973，靈敏度93.48%，特異度91.30%，均明顯高于3項指標(biāo)單獨檢測。推測該結(jié)果由以下幾個因素共同作用引起：①血清PCT雖然能早期發(fā)現(xiàn)患者細菌感染情況，但部分慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者在機械通氣后可伴不同程度炎癥反應(yīng)，雖未發(fā)生VAP，但可造成血清PCT水平升高，使血清PCT特異性降低；②CURB-65評分及CPIS評分則能輔助評估患者肺部感染病情嚴重程度，可預(yù)測發(fā)生VAP的風(fēng)險，而利于盡早發(fā)現(xiàn)VAP；③上述3種指標(biāo)聯(lián)合檢測，則能綜合各指標(biāo)優(yōu)點，全面評估患者病情，提高VAP診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分的聯(lián)合檢測對評估VAP準(zhǔn)確性較高，具有較高的診斷效能。