急性腦卒中偏癱患者標(biāo)準(zhǔn)化量表不同時間點(diǎn)的評估意義及預(yù)后生活能力影響因素研究

羅 榕，王明華，祝 華，楊 瀟，張志娟，胡 杰

(四川省峨眉山市人民醫(yī)院內(nèi)一科，四川 峨眉 614200)

急性腦卒中具有極高的發(fā)病率、致殘率和死亡率，2012～2013年度分別為1114.8/10萬、114.8/10萬、246.8/10萬[1]。按照李錚等[2]的調(diào)查，經(jīng)過搶救存活下來的70%～80%的急性腦卒中患者存在不同程度的功能障礙，對患者的日常生活活動能力造成了嚴(yán)重影響。患者機(jī)體功能、神經(jīng)功能和精神心理評價(jià)對掌握急性腦卒中偏癱患者的預(yù)后影響因素、針對性地制定康復(fù)訓(xùn)練流程策略及對改善患者遠(yuǎn)期生活活動能力有積極作用。本研究對68例患者不同時間點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化量表評分進(jìn)行評測，分析影響患者日常生活活動能力的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2018年11月我院收治的78例首發(fā)急性腦卒中偏癱患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診療指南2014》的標(biāo)準(zhǔn)[3]；②發(fā)病48 h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為大腦半球缺血/出血性腦卒中；③患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往腦卒中病史者；②腦干梗死/出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等非大腦半球腦卒中者；③24 h內(nèi)癥狀完全恢復(fù)者，如短暫性腦缺血；④缺乏神經(jīng)影像學(xué)資料者；⑤不接受本實(shí)驗(yàn)研究者。發(fā)病48 h至15 d死亡6例，15～90 d死亡3例，失訪1例，共68例患者完成隨訪調(diào)查。

1.2 方法使用標(biāo)準(zhǔn)化Barthel指數(shù)評分量表(BI)、Rankin量表(RS)及Montgomery-Asberg抑郁量表(MADRS)評測患者發(fā)病時及發(fā)病48 h、15 d、90 d的日常生活活動能力(ADL)、神經(jīng)功能、精神心理狀況。資料收集：一般資料：涵蓋性別、年齡、民族、婚姻狀況、家庭收入狀況、教育水平、居住地、是否與人同住、子女人數(shù)、職業(yè)及職業(yè)狀況等；臨床資料：涵蓋偏癱側(cè)(右側(cè)、左側(cè)、雙側(cè))及缺血性腦卒中(栓塞性、血栓形成性、腔隙性)、出血性腦卒中(高血壓性、血管畸形性等)、出血部位、功能評分、并發(fā)癥(肺炎、尿失禁等)、功能障礙)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用F檢驗(yàn)及q檢驗(yàn)；影響因素分析采用多元Logistic回歸分析；相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化量表評分比較患者發(fā)病90 d與發(fā)病時、發(fā)病48 h、15 d的BI指數(shù)、RS及MADRS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，發(fā)病48 h與發(fā)病15 d的BI指數(shù)、RS及MADRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 不同時間點(diǎn)BI指數(shù)、RS及MADRS評分比較 (分)

*與發(fā)病90 d比較，P< 0.05

2.2 患者ADL影響因素分析患者發(fā)病48 h出現(xiàn)肺炎、尿失禁及深度感覺障礙是影響腦卒中偏癱患者生活能力預(yù)后的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 急性腦卒中偏癱患者ADL影響因素分析

2.3 患者臨床資料、一般資料與ADL相關(guān)性分析

缺血性腦卒中、腦血栓形成、出血性腦卒中、高血壓性腦出血和出血部位與患者發(fā)病90 d的日常生活活動能力呈負(fù)相關(guān)(P< 0.05)，而性別和子女人數(shù)與患者發(fā)病90 d的日常生活活動能力呈正相關(guān)(P< 0.05)，見表3、表4。

表4 患者一般資料與ADL相關(guān)性分析

3 討論

急性腦卒中有約2/3患者存有認(rèn)知功能、肢體功能、語言功能障礙，更甚者導(dǎo)致偏癱[4]。急性腦卒中偏癱患者因上運(yùn)動神經(jīng)元損傷而致協(xié)調(diào)能力受損、肌力減退及主動運(yùn)動失控，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動能力和生活質(zhì)量。影響患者ADL能力恢復(fù)的原因較多，主要有步行能力、上肢功能、認(rèn)知功能及并發(fā)癥發(fā)生情況等。從本研究的結(jié)果來看，不同時間點(diǎn)Barthel指數(shù)評分隨時間推移，均呈現(xiàn)上升趨勢，說明患者的ADL能力恢復(fù)較好。Barthel指數(shù)量表在臨床常被用于評估患者的生活能力，Barthel指數(shù)評分≤40分時，表明患者依賴程度較為嚴(yán)重，完全需要他人照護(hù)；Barthel指數(shù)評分在41～60分，表明患者呈中度性依賴，大部分生活需要他人照護(hù)；Barthel指數(shù)評分在61～99分，表明患者輕度性依賴，少部分生活需要照護(hù)；Barthel指數(shù)評分為100分表明患者完全自理。從結(jié)果中可見，在發(fā)病48 h，患者的BI指數(shù)評分有所升高，這是因?yàn)樵诎l(fā)病后給予干預(yù)，患者機(jī)能有所恢復(fù)，但發(fā)病48 h與發(fā)病15 d的BI指數(shù)評分無明顯變化，可見急性腦卒中患者的恢復(fù)需要一個過程，短期內(nèi)并不能獲得較大的效果，但隨著時間的推移，患者ADL能力恢復(fù)加強(qiáng)，免疫力提高，治療及護(hù)理效果逐漸顯現(xiàn)，至發(fā)病90d，多數(shù)患者的BI指數(shù)有顯著提高，這完全符合急性腦卒患者恢復(fù)期的特點(diǎn)。而Rankin量表評分及MADRS評分則隨著時間的推移有所下降，Rankin量表反映了患者的神經(jīng)功能情況，評分越高表示患者的神經(jīng)功能恢復(fù)越差，同樣MADRS評分也具有同樣的趨勢，評分越高表明患者的精神狀況越差，但二者在發(fā)病48 h與發(fā)病15 d時的評分無差異性，這也進(jìn)一步反映出急性腦卒中患者的恢復(fù)是需要過程的，因此臨床應(yīng)該根據(jù)量表變化，調(diào)整干預(yù)策略，重視早期功能鍛煉，積極給予患者心理疏導(dǎo)，調(diào)整患者情緒，提升患者恢復(fù)的自信心，進(jìn)而提高治療與護(hù)理效果。

影響患者ADL能力預(yù)后主要因素有病灶部位、大小和各種功能障礙。對于急性腦卒中偏癱患者而言，上肢功能與下肢功能恢復(fù)同等重要，其直接影響了患者預(yù)后生活能力。從本研究的分析來看，48 h上肢肌力評分和15 d MMSE評分是患者ADL能力的保護(hù)因素，深度感覺障礙則是其危險(xiǎn)因素。這說明患者上肢肌力和精神狀態(tài)對恢復(fù)ADL能力至關(guān)重要[5～8]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病48 h肺炎和尿失禁是影響患者ADL能力恢復(fù)之危險(xiǎn)因素。肺炎和尿失禁等不良并發(fā)癥是嚴(yán)重影響患者ADL的危險(xiǎn)因素。賈文姬等[9～11]認(rèn)為，急迫性尿失禁是急性腦卒中偏癱患者病情嚴(yán)重程度的特異性指標(biāo)之一，是揭示患者死亡或預(yù)后不良的一項(xiàng)強(qiáng)力預(yù)測指標(biāo)，與本研究結(jié)論具有一致性。而肺炎則是急性腦卒中偏癱患者的常見并發(fā)癥，不僅加速患者病情惡化、影響預(yù)后，還顯著提升患者死亡率和致殘率。與患者ADL能力恢復(fù)強(qiáng)相關(guān)的另一個重要因素是腦卒中的部位和性質(zhì)[12，13]。其中缺血性腦卒中和腦血栓形成與急性腦卒中偏癱患者ADL能力恢復(fù)呈正相關(guān)，說明在患者康復(fù)治療策略選擇上要充分考慮這兩個因素，以充分保障患者的生活能力[14，15]。

當(dāng)然，對于患者生活能力預(yù)后有重要影響的還有家庭的支持。從本研究的結(jié)果來看，患者子女人數(shù)與ADL能力恢復(fù)呈正相關(guān)，充分說明良好的家庭氛圍和兒女支持，對患者ADL能力訓(xùn)練直至恢復(fù)影響力巨大。綜上，急性腦卒中偏癱患者發(fā)病48 h出現(xiàn)肺炎、尿失禁和深度感覺障礙是影響患者日常生活活動能力的危險(xiǎn)因素，臨床要密切關(guān)注。而不同時間點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化量表能夠有效評估急性腦卒中偏癱患者的日常生活活動能力、神經(jīng)功能、運(yùn)動能力、認(rèn)知功能及精神心理改善情況，對臨床制定合理康復(fù)策略也有積極意義。