單純股骨頸骨折平行置釘三點固定與非三點固定的臨床療效觀察

朱宗東，肖成偉，袁加斌，唐孝明，魏 丹

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

年輕患者的股骨頸骨折主要治療理念是保留自身髖關(guān)節(jié)[1]。牽引床閉合復(fù)位，三枚平行半螺紋空心釘三點固定、循環(huán)加壓是目前大多數(shù)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生所采用的治療方法[2，3]。但是為了滿足三點固定原則，術(shù)中需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針入針點及釘?shù)溃瑢植寇浗M織及股骨頸-頭骨質(zhì)造成損傷，同時損傷股骨頭內(nèi)尚存的血供，增加股骨頭壞死發(fā)生的風(fēng)險。那么運用股骨外側(cè)皮質(zhì)-股骨頭軟骨下骨的兩點固定方式是否更有利于股骨頸骨折的治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年7月至2017年12月我院收治18～60歲股骨頸骨折患者121例，均采用內(nèi)固定方法給予治療，結(jié)合本研究目的，制定納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～60歲身體健康患者；②單純閉合股骨頸骨折；③無并發(fā)可能影響骨折愈合的相關(guān)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能實現(xiàn)良好復(fù)位的股骨頸骨折；②合并多發(fā)骨折；③手術(shù)時間超過傷后1周；④三枚空心釘置釘不平行的患者；⑤非三枚空心釘治療的患者(如四枚螺釘)等。共有55例單純股骨頸骨折患者滿足本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。男28例，女27例；年齡18～60歲[(45.47±10.90)歲]；致傷原因：摔傷12例，墜落傷14例，車禍傷29例。骨折按Garden[4]分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型24例，Ⅳ型15例；按解剖部位分型：頭下型31例，經(jīng)頸型14例，基底型10例。Pauwel分型[5]Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型28例。受傷至手術(shù)時間1～7 d[(4.16±1.64) d]。其中三枚平行空心釘三點固定內(nèi)固定組31例，三枚平行空心釘非三點固定內(nèi)固定組24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法患者采用全身麻醉，仰臥于骨科牽引手術(shù)床上。在C型臂X射線機透視下對骨折進行閉合復(fù)位，參考Lowell[6]標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位成功后患肢固定于伸直內(nèi)收和內(nèi)旋15～30°位牽引。為減少透視次數(shù)，復(fù)位過程中即在髖關(guān)節(jié)前方放置一枚克氏針，平行于股骨頸并偏中部或者下部放置，消毒前改為劃線備用。透視定位下平行于股骨頸縱軸向股骨頭方向置入3枚導(dǎo)針，呈倒三角形；測量長度后選擇7 mm的半螺紋空心釘內(nèi)固定，螺釘長度以近端距股骨頭軟骨下5～10 mm為宜。三點固定的要求：三枚螺釘盡可能靠近股骨頸骨皮質(zhì)，術(shù)后通過正側(cè)位測量，螺釘與股骨頸骨皮質(zhì)的最小間距小于或等于3 mm為三點固定，超過此數(shù)據(jù)，認為是非三點固定。

1.3 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后不用外固定，24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天逐漸調(diào)整為半臥位，臥床期間翻身時避免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收，早期不建議患者完全坐位，并開始進行下肢肌肉及肌力鍛煉，術(shù)后10～12天手術(shù)切口拆線。術(shù)后1個月可拄拐不負重下地活動，在X射線確定骨折愈合之后逐漸負重功能鍛煉。術(shù)后1、3、6、12月及以后每年定期隨訪，通過詢問及體格檢查明確患者術(shù)后功能恢復(fù)情況，通過髖關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片了解骨折愈合及并發(fā)癥情況，末次隨訪時按髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評估療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

55例患者隨訪12～42月[(25.25±9.08)月]。三枚空心釘平行三點內(nèi)固定組無內(nèi)固定失敗病例，有4例(12.90%)股骨頸骨折后股骨頭壞死，均為解剖復(fù)位，壞死發(fā)生的X射線確診時間為術(shù)后18、22、24、24月，均發(fā)生于骨折完全愈合、已完全負重行走后；Harris 評分優(yōu)良率88.73%。三枚空心釘非三點內(nèi)固定組2例(8.33%)內(nèi)固定失敗，其中1例解剖復(fù)位，另1例牽引實現(xiàn)解剖復(fù)位，加壓后出現(xiàn)外展嵌插；2例(8.33%)股骨頸骨折愈合后股骨頭壞死，壞死發(fā)生的X射線確診時間為術(shù)后20、24月，均發(fā)生于骨折完全愈合，已完全負重行走后；Harris 評分優(yōu)良率86.46%。所有55例患者，隨訪期間總體失敗率14.55%；兩種治療方法內(nèi)固定失敗及股骨頸骨折愈合后股骨頭壞死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P> 0.05)。

3 討論

股骨頸骨折因難以克服的骨不連以及股骨頭缺血壞死，一度被稱為“尚未解決的骨折”。移位型股骨頸骨折通過閉合復(fù)位內(nèi)固定治療出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低是其顯著優(yōu)點，成為年輕患者的首選治療方案[7]。在治療過程中，不管是患者還是手術(shù)者，都必須面對可能發(fā)生的骨不連、股骨頭壞死等問題。股骨頸骨折的治療要求復(fù)位必須良好，固定堅實可靠。然而，何種內(nèi)固定方式可以有效維持骨折部位穩(wěn)定，促進骨折愈合，避免或者減少術(shù)后內(nèi)固定失效和股骨頭壞死等并發(fā)癥，目前仍缺乏一致的觀點。

3.1 三枚空心釘?shù)蛊纷中螤罟潭ǖ倪x擇1931年美國Smith-Peterson發(fā)明了三翼釘治療股骨頸骨折，開啟了股骨頸骨折內(nèi)固定治療的先河，其后發(fā)展為半螺紋空心加壓螺釘固定。呈倒三角形式、平行三點固定的3枚螺釘固定的強度最大，這也是目前臨床上最主要的固定方法[8]。生物力學(xué)研究顯示，空心釘應(yīng)當(dāng)位于皮質(zhì)邊緣3 mm以內(nèi)以獲得最佳的把持力，對于伴有骨折疏松的股骨頸骨折尤其如此，螺釘如果不貼股骨頸周圍皮質(zhì)，中間位置骨質(zhì)較少，螺釘把持力相對較弱，加之不佳的復(fù)位，難以抵抗骨折斷端的剪切力，從而失去內(nèi)固定穩(wěn)定性，導(dǎo)致治療失敗。而對于不伴有骨質(zhì)疏松的患者，第三枚螺釘可能不是必須的，因為股骨頸中部依然存在較好的骨質(zhì)，可以提供有效的把持力，對抗剪切機旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，維持股骨頸骨折復(fù)位，減少骨質(zhì)損傷，有利于骨折愈合。三枚倒品字排列的空心釘，上方對抗張應(yīng)力、下方提供壓應(yīng)力、后方對抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，對抗骨折術(shù)后移位負荷提升45%。因此本組全部患者均采用倒置三枚空心螺釘固定。

3.2 兩種方式固定股骨頸術(shù)后內(nèi)固定松動與骨不連的對比股骨頸骨折后，髖周肌肉力量的矢量之合力與股骨的生物力學(xué)軸成155°～160°的夾角[9]，指向股骨頭，使股骨頸短縮，斷端自加壓，促進骨折愈合；而患者負重活動產(chǎn)生的力量主要是剪切力，成為骨折術(shù)后繼發(fā)移位的主要力量，骨折愈合的不利因素。股骨頸骨折生物力學(xué)實驗中模擬的骨折斷面，往往是平面，復(fù)位后接觸面相對較小，平面間的摩擦力則更小，而臨床骨折中的斷面均是凹凸不平的，接觸面更大，摩擦力也更大，良好復(fù)位后，骨折斷端的摩擦力在三枚加壓螺釘?shù)淖饔孟鲁蔀閷辜羟袘?yīng)力的主要因素。骨折愈合過程中出現(xiàn)斷端骨質(zhì)吸收，斷面進一步匹配并促進骨折愈合，絕大部分骨折伴隨退釘和股骨頸短縮，空心釘在這一過程中起到引導(dǎo)作用，即骨質(zhì)吸收后滑動過程中以三枚空心釘為軸發(fā)生短縮，進一步的加壓促進了骨折的愈合。如果患者術(shù)后過早負重，外力產(chǎn)生的剪切應(yīng)力使骨質(zhì)吸收過程中斷端不以空心釘方向為軸壓縮，出現(xiàn)側(cè)方移位，骨折難以愈合，繼而發(fā)生內(nèi)固定松動，失效。

本研究顯示，在良好復(fù)位的患者中，三枚空心釘非三點固定也實現(xiàn)了骨折復(fù)位后有效的穩(wěn)定，與三點固定的治療組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。趙德偉等[10]則采用了中間部位的單枚鎂釘固定，也取得了良好的臨床效果，說明非三點固定在實現(xiàn)力學(xué)穩(wěn)定性上是滿足一般要求的。但是非三點固定中2例內(nèi)固定失敗導(dǎo)致骨折不愈合的發(fā)生，仍然提示非三點固定的方式在力學(xué)上弱于三枚三點固定的模式。但是非三點固定可能不適應(yīng)于因各種因素難以實現(xiàn)解剖復(fù)位的患者，以及那些依從性較差、需要早期負重的患者。

3.3 兩種方式固定股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)股骨頭缺血壞死仍是目前研究的難點。雖經(jīng)歷70余年的技術(shù)進步，依然沒有實現(xiàn)重大突破，可能與骨折過程中造成股骨頭血供的不可逆破壞有相當(dāng)關(guān)系。趙德偉等[10]通過對股骨頭血供的三圍重建研究，認為支持帶動脈在頭頸結(jié)合部進入股骨頭后先以動脈干的形式走形，至骺板上方才大量分支組成骺上動脈網(wǎng)，強調(diào)了支持帶動脈以及骺上動脈網(wǎng)是維持股骨頭血供的主要因素。并模擬術(shù)中置釘對主要血供的損傷，認為三點固定中，股骨頸置釘部位對于進入股骨頭動脈干可能造成的損傷，增加力學(xué)穩(wěn)定性的同時也增加了股骨頭血供受損、繼發(fā)缺血壞死發(fā)生的概率。

本研究有24例患髖實現(xiàn)了股骨頸骨折的平行但非三點固定，置釘位于股骨頸中間部位，遠離頭頸結(jié)合部位，均突破骺線，達股骨頭軟骨下骨5～10 mm，在實現(xiàn)股骨頸初期穩(wěn)定性的同時，力求減少因術(shù)中置釘造成的支持帶血管的醫(yī)源性損傷，但是股骨頭內(nèi)部分的骺上血管網(wǎng)的損傷則難以避免。另外一個重要細節(jié)是，為實現(xiàn)三點固定，術(shù)中往往需要更多次的植入導(dǎo)針、調(diào)整方向，反復(fù)植入導(dǎo)針的過程，造成了更多的軟組織損傷，骨質(zhì)損壞，以及進入骨內(nèi)血管的破壞。臨床結(jié)果顯示，股骨頸骨折后股骨頭壞死均發(fā)生在手術(shù)一年以后，且均發(fā)生在愈合良好后負重過程中，統(tǒng)計學(xué)分析顯示其股骨頭壞死的發(fā)生率與三點固定與否無顯著差別，也即中間置釘雖然在理論上減少了對進入股骨頭支持帶動脈損傷的發(fā)生，但并沒有減少后期股骨頭缺血壞死的發(fā)生。股骨頸骨折的愈合不僅與股骨頭各支持帶血管供血相關(guān)，與骨折部位松質(zhì)骨的愈合方式也相關(guān)。骨折愈合后發(fā)生股骨頭缺血壞死，與股骨頭血供的恢復(fù)、骨折愈合過程中廢用性骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。

年輕患者單純股骨頸骨折閉合復(fù)位三枚空心加壓螺釘固定是臨床有效的治療方法。三枚平行螺釘技術(shù)，三點固定提供了更強的力學(xué)穩(wěn)定性，非三點固定減少了股骨頭血管網(wǎng)的醫(yī)源性損傷，兩種治療方法提供了相似的臨床療效。本研究的不足之處在于：①研究病例數(shù)量較少；②無愈合及壞死過程的直接證據(jù)；③本研究結(jié)果好于一般臨床結(jié)果的原因包括：排除了復(fù)位不良、多發(fā)傷、可能影響骨折愈合的疾病；以及股骨頭壞死往往發(fā)生于1年以后，而部分病例的隨訪時間僅僅剛超過1年。