血栓通注射液聯合利伐沙班預防老年骨質疏松壓縮性骨折經椎體后凸成形術后下肢深靜脈血栓形成的臨床應用

劉林松，岳建彪，李慶龍

(四川省骨科醫院內科，四川 成都 610031)

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteo porotic vertebral compression fractures，OVCF)屬于一種常見于老年群體的脊柱骨科疾病，臨床常采用經皮椎體成形術(percutaneous vertebraphasty，PVP)治療，可緩解患者疼痛感，重建骨折椎體高度和支撐功能，提升傷椎穩定性[1]。下肢深靜脈血栓(deepveinthrombosisinlowerlimb，LDVT)作為PVP術后常見的并發癥，其發生率可達0.3%～3.2%，患者主要表現為患肢腫脹、疼痛，若延誤治療，嚴重時可引發肺栓塞，危及患者生命安全[2]。因此，臨床為改善PVP術患者預后，需改善患者血液高凝狀態，積極預防LDVT。利伐沙班是一種安全性良好、起效迅速、高效的新型抗凝藥物，無需監測凝血功能，使用便捷性優于低分子肝素[3]。血栓通作為一種成分以三七總甙為主的純中藥制劑，可有效抗血栓形成，提高機體免疫功能，逐漸廣泛應用于下肢骨折術后LDVT防治中[4]。本文探討血栓通注射液聯合利伐沙班預防老年OVCF經PKP后LDVT形成的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年12月至2018年12月本院擇期擬行PKP術的老年OVCF患者124例。納入標準：①符合OVCF的診斷標準[5]，經X射線、CT/MRI等影像學手段確診，骨折部位處于胸腰椎T11～L5，椎體壓縮≥1/2者；②年齡在60歲及以上者；③認知功能正常，語言溝通能力良好，配合實驗要求，醫囑依從性良好者；④經醫院倫理委員會批準，簽署知情同意書者。排除標準：①脊柱感染者；②脊柱炎癥性病變者；③骨腫瘤者；④病理性骨折者；⑤創傷性骨折者；⑥低鈣血癥者；⑦既往LDVT發病史者；⑧下肢嚴重畸形者；⑨其他部位骨折者；⑩嚴重外周動脈血管疾病者；近3個月既往抗凝、靜脈結扎術治療史者；重要臟器器質性病變者；對本研究藥物存在禁忌證或過敏體質者。按隨機數字表法分為對照組和觀察組各62例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法所有患者均PKP術治療，取俯臥位，經椎弓根單側或雙側入路，常規消毒術區皮膚，采用0.5%利多卡因局麻，經C臂X射線機透視確定病變椎體并引導定位導向針進行穿刺，常規球囊擴張止血，再將聚甲基丙烯酸甲脂注入病錐處，確保椎體充盈骨水泥；術畢30 min內密切監測生命體征；術后嚴格控制血脂、血糖，給予抗骨質疏松藥物治療，術后禁煙酒，采用足底靜脈泵及穿戴彈力襪等物理手段以預防DVT形成。對照組在術后8 h后給予利伐沙班(德國Bayer Schering Pharma AG，注冊證號：H20100465，規格：10 mg)，10 mg/次，口服，每日1次，連續治療2周。觀察組在對照組用藥基礎上予血栓通注射液(內蒙古康源藥業有限公司，國藥準字Z15020018，規格：5 ml)，5 ml+0.9%生理鹽水250 ml，靜脈滴注，每日1次，2周為一療程，共治療1個療程。

1.3 觀察指標①患肢腫脹情況測定[6]：于治療前及治療2周后，取仰臥位，采用軟皮尺分別測量患側和健側脛骨粗隆下緣10 cm的小腿周徑和于髕骨上緣15 cm的大腿周徑，計算患、健側大小腿周徑差值。②疼痛評估：治療前及治療2周后，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評定患者術后主觀疼痛程度，總分10分，VAS評分越高，表示主觀疼痛程度越嚴重。③腰椎功能評定：應用Oswestry功能障礙指數(ODI)[7]評定患者腰椎反應度，內容涉及日常活動能力，包括生活自理、精神心理、社會生活、坐位、站立、提物、步行、睡眠、性生活、旅游共l0個維度，總分值在100分，得分越高，表示腰椎反應度越差，功能障礙越嚴重。④血液流變學指標：治療前及治療2周后清晨，取患者空腹肘靜脈血，采用全自動模塊式血流變儀測定紅細胞比容、全血粘度及纖維蛋白原含量。⑤血清生化指標：治療前及治療2周后清晨，取患者空腹肘靜脈血，室溫靜置30 min，經3000 r/min離心10 min，取上清液，冷藏待檢查。采用免疫比濁法檢測血清D-二聚體(D-D)水平，采用酶聯免疫法(ELISA)檢測內皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)、6-酮前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)水平。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用χ2檢驗，計數資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患側與健側大、小腿周徑差和LDVT發生率比較治療2周后，兩組患側與健側的大、小腿周徑差減少，觀察組變化幅度大于對照組(P< 0.05)，觀察組LDVT發生率低于對照組(P< 0.05)，見表2。

2.2 兩組VAS評分和IOD指數比較治療2周后，兩組VAS評分和IOD指數降低，觀察組下降幅度大于對照組(P< 0.05)，見表3。

2.3 兩組血液流變學指標變化比較治療2周后，兩組紅細胞比容、全血粘度及纖維蛋白原含量降低，觀察組變化幅度大于對照組(P< 0.05)，見表4。

表2 兩組患側與健側大、小腿周徑差和LDVT發生率比較

a與治療前比較，P< 0.05

表3 兩組VAS評分和IOD指數比較

a與治療前比較，P< 0.05

表4 兩組血液流變學指標變化比較

a與治療前比較，P< 0.05

2.4 兩組D-D、ET、TXB2及6-Keto-PGF1α水平比較治療2周后，兩組外周血D-D、ET及TXB2水平降低(P< 0.05)，6-Keto-PGF1α水平提高(P< 0.05)，觀察組變化幅度大于對照組(P< 0.05)，見表5。

表5 兩組D-D、ET、TXB2及6-Keto-PGF1α水平比較

a與治療前比較，P< 0.05

3 討論

LDVT作為常見于老年群體的周圍血管性疾病，其誘發高危因素與靜脈壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態相關。由于老年患者生理機能日益減退，骨密度、骨質量下降，極易發生OVCF，而OVCF所致機體病理性損傷和PKP術操作損傷過程可增強機體應激反應，麻醉本身能夠導致下肢靜脈血液擴張淤血，腰椎手術特殊體位可嚴重影響血液回流，以上因素可造成凝血失衡和血流動力學改變，從而導致下肢靜脈血流循環障礙，加之術后患者需長時間固定和臥床靜息，極大增加患者LDVT和并發肺栓塞風險。因此，臨床積極預防PKP術后LDVT發生是醫務人員工作的重要環節。利伐沙班具有治療窗寬、生物利用度高、劑量固定、出血風險小、不良反應輕、安全性良好等特點，可高度選擇性和競爭性阻斷Xa因子的活性位點，對凝血級聯反應產生抑制作用，從而發揮顯著抗凝功效，藥用價值高于低分子肝素，但單純使用于骨科手術抗LDVT中療效有待提高。

中醫學理論中，對LDVT并無具體病名相稱，究其發病機制與臨床特點多歸于于“瘀血流注”、“脈痹”等范疇，考慮其病機多與氣陰不足，瘀血停滯，阻絡經脈，發為脈痹，其中瘀血阻絡證貫穿于整個疾病始終，中醫需辨證施治以、益氣滋陰、活血化瘀之法。血栓通注射液氣陰不足、瘀血阻絡所致脈痹之證，可起益氣養陰、活血養血、化瘀通脈之效。本研究發現，觀察組患側與健側的大、小腿周徑差明顯減少，LDVT發生率明顯低于對照組，說明上述抗血栓治療方案可明顯減輕老年OVCF患者PKP術后肢體腫脹情況，減少LDVT的發生，與李正等[8]報道結果相似。

本研究結果表明，治療2周后，觀察組的VAS評分和IOD指數明顯減低，改善效果優于對照組，提示血栓通注射液聯合利伐沙班在抗血栓的基礎上還可起到緩解疼痛、改善脊椎反應度和功能障礙的作用。分析原因考慮為，血栓通注射液聯中人參皂苷Rgt、人參皂苷Rb1、三七皂苷R1等主要成分可有效修復血管內皮細胞，并促進內皮細胞再生，同時，對血小板聚集起到一定抑制作用，以改善凝血狀態，提高患者免疫力，進而利于患者患側水腫消除、疼痛緩解和病變椎體影像學形態改善。其次，血液流變性及黏滯性障礙是導致LDVT發生的高危因素，可造成靜脈血液凝固異常和靜脈管腔狹窄，因此，臨床需積極改善血液流變學可有效預防LDVT。周煜虎等[9]研究證實，血栓通注射液聯合利伐沙班能有效改善髖關節置換術后下肢深靜脈血栓患者的血液流變性異常、微循環障礙及高凝狀態。但關于上述治療方案用于PKP術后老年OVCF患者中的報道相對較少。本研究中，觀察組治療后的紅細胞比容、全血粘度及纖維蛋白原含量明顯降低，且均低于對照組，提示上述治療方案能明顯改善PKP術后老年OVCF患者的血液流變學狀態。進一步研究發現，觀察組治療后的D-D、ET及TXB2水平降低，6-Keto-PGF1α水平升高，以上指標變化幅度均強于對照組，提示上述治療方案可對D-D、ET及TXB2水平表達起下調作用，對6-Keto-PGF1α水平起促進作用。D-D是反映機體血液高凝狀態的典型生化標志物，屬于膠原纖維蛋白經水解過程中所形成的物異降解產物，其高含量生成可預示繼發性纖溶活性的增強和血栓形成風險增加。內皮功能損傷參與LDVT形成和進展，內皮細胞受損及合成、分泌異常可誘導血小板凝聚和活化和凝血狀態的調節，影響血管張力，加重OVCF和PKP術所致病理損傷程度。其中ET屬于一類能強效收縮血管的血管活性多肽，由內皮細胞合成、分泌，其高水平表達反映血管內皮細胞受損，可引起血液流速流減緩，誘導血栓形成；血栓素A2(TXA2)作為由血小板花生四烯酸的主要環氧合酶代謝產物，是參與血小板凝聚、血管收縮及凝血狀態過程的重要促進因子，而正常機體中TXA2和前列環素(PGI2)是保持動態平衡的負向反饋調節系統，PGI2合成減少可造成血管收縮、血液流變性、黏滯性障礙和彌漫性微血管血栓形成，TXB2和Keto-PGF1α則分別是TXA2和PGI2的水解產物，能更加穩定地監測機體凝血狀態[10]。因此，血栓通注射液更利于改善老年OVCF患者纖溶系統功能異常，糾正其機體血漿ET、TXB2與PGI2動態平衡失調狀態，以達到抗LDVT形成的目的。

綜上所述，血栓通注射液聯合利伐沙班治療能有效預防老年OVCF患者PKP術后LDVT形成，改善患者患側大小腿周徑差和機體高凝狀態，減輕術后疼痛，有效提高腰椎反應度，考慮其中作用途徑可能為下調D-D水平表達以改善纖溶系統功能，并糾正其機體血漿ET、TXB2與PGI2動態失衡以修復血管內皮細胞受損，從而降低血栓形成風險，臨床治療藥用參考價值高，值得推廣。