縣級(jí)醫(yī)院主導(dǎo)的高血壓老人醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式的構(gòu)建及效果評(píng)價(jià)

李 敏，張 丹，陳學(xué)軍，唐 敏

(四川省安岳縣人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 安岳 642350)

目前針對(duì)老年高血壓患者健康管理的研究多是建立在藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、健康宣教、信息化技術(shù)等基礎(chǔ)上，研究顯示多方面因素協(xié)同調(diào)控可達(dá)到控制血壓、減少其并發(fā)癥及減低死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的[1]。然而居家治療患者疾病管理能力欠佳，常出現(xiàn)用藥不規(guī)范、服藥依從性差、飲食運(yùn)動(dòng)不合理等現(xiàn)象[2]。本研究旨在構(gòu)建縣級(jí)醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式，并探討該模式在高血壓老人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料于2018年12月在安岳縣選取6個(gè)社區(qū)，以隨機(jī)數(shù)表法分為3個(gè)觀察組社區(qū)與3個(gè)對(duì)照組社區(qū)，將兩組社區(qū)內(nèi)高血壓老人進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)抽樣法各抽取81例患者分別納入觀察組與對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)與血壓測(cè)試結(jié)果均符合原發(fā)性高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡≥60歲；③社區(qū)穩(wěn)定居住時(shí)間≥6個(gè)月；④分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，明確試驗(yàn)內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疑似身體其他系統(tǒng)器質(zhì)性病變導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓；②伴有意識(shí)障礙、口頭/書面溝通障礙或精神疾病而無(wú)法配合干預(yù)；③合并未能良好控制的急慢性重癥疾患；④近期經(jīng)歷生活重大變故或獨(dú)居；脫落標(biāo)準(zhǔn)：隨訪失聯(lián)或中途自愿退出研究。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法對(duì)照組僅由社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員提供常規(guī)血壓管理干預(yù)，安排當(dāng)日輪值的社區(qū)醫(yī)師與護(hù)士為患者提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并建立健康檔案，每季度通過(guò)電話與社區(qū)門診開展隨訪，并舉辦高血壓相關(guān)健康知識(shí)講座統(tǒng)一宣教。觀察組則開展縣級(jí)醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理干預(yù)，管理模式構(gòu)建方法如下：由安岳縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行高血壓診療、護(hù)理用藥等知識(shí)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，由3個(gè)對(duì)照組社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心分別選派社區(qū)醫(yī)師與社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)搭建醫(yī)院與患者之間的關(guān)系橋梁，由家屬負(fù)責(zé)患者居家健康管理。具體干預(yù)措施：①縣級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展知識(shí)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，內(nèi)容主要包括高血壓的疾病知識(shí)、急救護(hù)理、心理護(hù)理、飲食和運(yùn)動(dòng)等知識(shí)；②建立全面的健康管理檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，收集疾病和健康信息、家庭成員信息、家庭聯(lián)系方式等；③醫(yī)院每周定期開展高血壓專科門診，舉辦一次患者健康管理講座并進(jìn)行門診隨訪；④每月進(jìn)社區(qū)義診，疾病篩查和健康咨詢，為老人開通體檢和住院治療綠色通道；⑤建立醫(yī)院和社區(qū)的網(wǎng)絡(luò)溝通平臺(tái)，每日由縣級(jí)醫(yī)院志愿者負(fù)責(zé)搜集疑難問題，在次日晨會(huì)咨詢后及時(shí)通過(guò)平臺(tái)向社區(qū)發(fā)送反饋信息；每名家庭護(hù)士對(duì)簽約患者或家屬建立微信或QQ群以提供線上線下指導(dǎo)服務(wù)，就患方提出的問題及時(shí)作答，如不能解決則通過(guò)網(wǎng)絡(luò)溝通平臺(tái)求助家庭醫(yī)生并反饋至患方，直至問題得到滿意解決。

1.3 觀察指標(biāo)干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后，對(duì)下列評(píng)分指標(biāo)進(jìn)行觀察評(píng)估：①疾病知識(shí)掌握程度：采用高血壓防治知識(shí)知曉率問卷調(diào)查表[4]，最高評(píng)10分，分?jǐn)?shù)越高表示疾病知識(shí)掌握程度越大。②自我效能：根據(jù)一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)[5]，最高評(píng)40分，分?jǐn)?shù)越高表示自我效能感越強(qiáng)。③用藥依從性：按照Morisky用藥依從性問卷(Morisky medication adherence scale，MMAS-8)[6]，最高評(píng)8分，分?jǐn)?shù)越高表示用藥依從性越強(qiáng)。④自護(hù)能力：應(yīng)用自我護(hù)理能力量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)[7]，最高評(píng)172分，分?jǐn)?shù)越高表示自護(hù)能力越強(qiáng)。⑤幸福感：參考紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表(Memorial University of Newfoundland Happiness Scale，MUNSH)[8]，最高評(píng)48分，分?jǐn)?shù)越高表示幸福感越強(qiáng)。⑥焦慮情緒：給予廣泛性焦慮障礙-7量表(generalized anxiety disorder-7 scale，GAD-7)[9]，最高評(píng)21分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮情緒越嚴(yán)重。⑦抑郁情緒：參照患者健康問卷-9抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9 Depression Scale，PHQ-9)[10]，最高評(píng)27分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁情緒越嚴(yán)重。⑧血壓：指導(dǎo)患者(家屬)每日定時(shí)、定體位于左上臂測(cè)量晨峰收縮壓、舒張壓并記錄于反饋卡。干預(yù)6個(gè)月后評(píng)估指標(biāo)：①行為管理：采用高血壓患者自我管理行為評(píng)分量表(hypertensive patient self-management behavior rating scale，HPSMBRS)[11]，最高評(píng)165分，分?jǐn)?shù)越高表示行為管理越嚴(yán)格。②護(hù)理滿意度：參考社區(qū)護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷[12]，最高評(píng)50分，分值越大表示護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均通過(guò)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)確認(rèn)近似服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間同一時(shí)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)自身前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病知識(shí)掌握程度及自我效能比較

干預(yù)6個(gè)月后，兩組老人的高血壓防治知識(shí)知曉率問卷調(diào)查表、GSES評(píng)分均較干預(yù)前顯著提升，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后高血壓防治知識(shí)知曉率問卷調(diào)查表、GSES評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組患者用藥依從性及自護(hù)能力比較干預(yù)6個(gè)月后，兩組老人的MMAS-8、ESCA評(píng)分均較干預(yù)前顯著提高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后MMAS-8、ESCA評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組患者幸福感及焦慮情緒比較干預(yù)6個(gè)月后，兩組老人的MUNSH評(píng)分均較干預(yù)前顯著提高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組老人的GAD-7、PHQ-9評(píng)分均較干預(yù)前顯著下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后MUNSH、GAD-7、PHQ-9評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組患者血壓控制效果比較干預(yù)6個(gè)月后兩組老人的晨峰收縮壓與舒張壓均較干預(yù)前顯著下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后晨峰血壓水平比較 (mmHg)

2.5 兩組患者行為管理情況比較干預(yù)6個(gè)月后，觀察組HPSMBRS各項(xiàng)評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組干預(yù)后HPSMBRS評(píng)分比較 (分)

2.6 兩組患者護(hù)理滿意度比較干預(yù)6個(gè)月后，觀察組社區(qū)護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷評(píng)分為(45.1±3.6)分，明顯高于對(duì)照組(42.7±5.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.125，P=0.002)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)過(guò)干預(yù)后高血壓防治知識(shí)知曉率、GSES評(píng)分均明顯增高，且觀察組增高幅度較大。這表明在定期講座基礎(chǔ)上開展個(gè)性化義診、線上咨詢、線下指導(dǎo)這種醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式，對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行反復(fù)知識(shí)灌輸與認(rèn)知重建可有效彌補(bǔ)記憶力減退的不足，可對(duì)高血壓老人的健康行為形成正性暗示并激發(fā)自信，為其開展自我管理實(shí)踐提供思想與意志基礎(chǔ)。相關(guān)專家提出，自我效能信息來(lái)源主要包括成敗體驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)說(shuō)服與情感狀態(tài)，能通過(guò)影響個(gè)體的行為選擇與堅(jiān)持，改變其思維模式、努力程度、面對(duì)困難的態(tài)度及執(zhí)行效率[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者干預(yù)后MMAS-8、ESCA評(píng)分均明顯提高，且觀察組提高更為顯著，提示縣級(jí)醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理讓高血壓老人深刻認(rèn)識(shí)到規(guī)范用藥的必要性與重要性，在干預(yù)過(guò)程中逐步培養(yǎng)自我護(hù)理意識(shí)與技能，有利于高血壓老人正確實(shí)施自我照護(hù)，從而減少入院治療次數(shù)。

高血壓患者需接受漫長(zhǎng)的藥物治療，極易累及其他臟器并引起諸多急慢性并發(fā)癥，患者心理負(fù)擔(dān)較為沉重，極易觸發(fā)情緒障礙[15]。本研究中兩組高血壓老人經(jīng)過(guò)干預(yù)后MUNSH評(píng)分均有所升高，GAD-7、PHQ-9評(píng)分均有所降低，其中觀察組改善效果更佳，并且觀察組的社區(qū)護(hù)理工作滿意度顯著高于對(duì)照組，這表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式能通過(guò)幫助老人樹立正確認(rèn)知從而減少其疾病相關(guān)多疑，減少焦慮、抑郁情緒和提升幸福感。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式屬于典型的延續(xù)性護(hù)理，更強(qiáng)調(diào)構(gòu)建以醫(yī)院為指導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為紐帶、家庭為實(shí)踐的策略，以確保患者居家治療能及時(shí)獲取有效的醫(yī)療服務(wù)[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)過(guò)程中觀察組HPSMBRS各項(xiàng)評(píng)分及總分均顯著高于照組，提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理不僅能為老年高血壓患者提供周全的照顧服務(wù)，還可增加患者與專科醫(yī)護(hù)人員接觸學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，借以改善疾病認(rèn)知，提高健康素養(yǎng)，動(dòng)員社會(huì)家庭支持，發(fā)掘自我效能，實(shí)現(xiàn)自我負(fù)責(zé)與自我約束，將行為動(dòng)機(jī)與技能水平直接落實(shí)到日常行為管理中，及時(shí)糾正日常生活中不當(dāng)行為，從飲食、用藥、情緒、作息、運(yùn)動(dòng)管理及病情監(jiān)測(cè)等領(lǐng)域全方位改善高血壓老人生活質(zhì)量。

綜上所述，縣級(jí)醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式應(yīng)用于高血壓老人院外干預(yù)中兼具可行性與有效性，能顯著改善其認(rèn)識(shí)信念、執(zhí)行動(dòng)機(jī)、情緒狀態(tài)及行為管理，減少患者醫(yī)療與社會(huì)負(fù)擔(dān)，有利于改善其生活質(zhì)量。