早期間斷腸內營養支持對重癥急性胰腺炎患者營養狀態及胃腸功能的影響

王君磊，程 超，劉 龍，顧 晨，楊 燕，彭 媛

(江蘇省昆山市第一人民醫院重癥醫學科，江蘇 蘇州 215300)

重癥急性胰腺炎是臨床常見危重急腹癥，具有病情復雜、進展迅速、預后差的特點，死亡率高達10%～30%。隨著研究的不斷深入，早期腸內營養及胃腸功能恢復在重癥急性胰腺炎綜合治療中占據著重要的環節[1，2]。有關早期間斷腸內營養支持文獻報道很多，學者多從炎性因子及免疫功能展開研究，少有從營養狀態、胃腸功能進行比較的文獻報道[3，4]。本文以血清營養學指標、胃腸激素為切入點，分析早期間斷腸內營養支持治療重癥急性胰腺炎患者臨床療效及可能作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年7月至2017年10月重癥急性胰腺炎患者84例，男53例，女31例；年齡35～62歲[(45.89±6.34)歲]；發病原因：膽源性58例；酒精性13例，暴飲暴食10例，其他3例；急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分(11.85±1.35)分。納入標準：①均符合《重癥急性胰腺炎中西醫結合診治指南(2014年，天津)》[5]相關診斷標準；②APACHEⅡ評分>8分；③發病至入院時間<24 h；④患者或家屬均知情同意。排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙者；②合并高血壓、糖尿病者；③伴有嚴重免疫系統疾病者；④對本次研究營養液過敏者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各42例。兩組患者性別、年齡、發病原因、APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法兩組患者均給予吸氧、禁食、胃腸減壓、維持水電及酸堿平衡等基礎治療，同時給予抗生素、血管活性物質等治療。對照組同時給予完全腸外營養治療，將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素等靜脈輸注體內，12 h/d。觀察組給予早期間斷腸內營養支持治療：患者入院24～48 h，于生命體征平穩、血流動力學穩定后，胃鏡下置入鼻空腸營養管，當天40～60 ml/h速度滴入糖鹽水500 ml，第2 d逐漸過渡到短腸肽制劑，從25～30 ml/h加至80～100 ml/h，輸注量從500 ml/d 加至1000～1500 ml/d。兩組均按日均攝入量20～25 kcal/(kg·d)標準能量需求供給，持續2周。

1.3 觀察指標包括血清營養學指標、胃腸激素、胃腸功能、并發癥。營養學指標包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)；胃腸激素包括胃動素(MTL)、血管活性肽(VIP)、5-羥色胺(5-HT)；胃腸功能包括腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間、排氣排便恢復時間、經口進食時間；并發癥包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、胰腺假性囊腫、多器官功能綜合征、腹腔出血、腸漏等。

1.4 統計學方法數據錄入SPSS 21.0軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結果

2.1 兩組患者營養學指標比較治療前，兩組重癥急性胰腺炎患者血清ALB比較，差異無統計學意義(P> 0.05)；治療2周末，兩組患者血清ALB明顯高于同組治療前(P< 0.05)，觀察組重癥急性胰腺炎患者血清ALB、PA、TRF明顯高于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清營養學指標比較

與同組治療前比較，aP< 0.05，bP< 0.01；兩組治療后比較，cP< 0.05

2.2 胃腸激素比較治療前，兩組重癥急性胰腺炎患者血清MTL含量比較，差異無統計學意義(P> 0.05)；治療2周末，兩組患者MTL、5-HT明顯高于同組治療前，VIP明顯低于同組治療前(P< 0.05，P< 0.01)，觀察組重癥急性胰腺炎患者MTL、5-HT明顯高于同組治療前，VIP明顯低于同組治療前(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清營養學指標比較

與同組治療前比較，aP< 0.05，bP< 0.01；兩組治療后比較，cP< 0.05

2.3 胃腸功能恢復時間比較觀察組重癥急性胰腺炎患者腸鳴音恢復時間、排氣排便恢復時間、腹脹緩解埋單、經中進食時間均明顯短于對照組(P< 0.05，P< 0.01)。見表4。

表4 兩組胃腸功能恢復時間比較 (d)

2.4 并發癥比較觀察組重癥急性胰腺炎患者急性呼吸窘迫綜合癥等并發癥11.90%，明顯低于對照組30.95%(χ2=4.525，P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥比較 [n(%)]

3 討論

重癥急性胰腺炎是因胰蛋白酶自身消化所致的一類消化道疾病，機體多處于代謝異常狀態，主要表現為靜息能耗增加、低蛋白血癥、高分解代謝，營養儲備迅速消耗，加上臨床長期禁食、胃腸減壓等綜合治療，患者常伴有營養不良狀況，也不利于患者胃腸功能的恢復[6，7]。積極的營養支持治療能有效改善患者營養狀況，增強機體免疫功能，減少并發癥發生風險。

基于“胰腺休息”理論，腸外營養通過阻止胰腺分泌、達到保護胰腺及周圍組織的目的，一直被作為重癥急性胰腺炎營養支持的主要方式[8，9]。隨著研究的不斷深入，有學者指出，長期腸外營養支持狀態下，腸道因缺乏食物刺激，可能會出現腸黏膜萎縮、腸屏障功能受損，增加腸源性感染風險。腸內營養在提供營養的同時，可預防腸黏膜萎縮、構建免疫屏障、維護腸黏膜結構與功能的完整性，減少腸源性感染所到“二次打擊”[10]。但腸內營養時機的選擇一直是臨床關注的焦點，胡毅等[11]研究認為，入院24～48 h、患者生命體征平穩后，給予腸內營養支持能緩解重癥急性胰腺炎患者炎癥癥狀，改善細胞免疫功能；本文研究中，治療2周末，觀察組血清ALB(34.62±3.24)g/L、PA(268.54±32.24)mg/L、TRF(4.12±0.74)g/L明顯高于對照組，楊慧等[12]通過對重癥急性胰腺炎患者(60例)隨機對照研究中也有類似的文獻報道，說明早期間斷腸內營養支持可以改善重癥急性胰腺炎患者營養狀況。

胃腸動力障礙是重癥急性胰腺炎常見并發癥，也是導致多器官功能衰竭、腹腔間隔室綜合征的主要原因[13，14]。MTL為一種十二指腸與空腸黏膜分泌的多肽類胃腸激素，主要負責胃腸消化移行性復合運動；VIP屬于一種血管擴張劑與腸神經遞質，具有抑制胃腸動力的功能；5-HT受體激動劑一直為促進胃排空的藥物，能調節胃腸節律運動及促進內分泌[15]。長期腸外營養會使胃腸處于暫時性“失用狀態”，早期間斷腸內營養支持能促進胃腸蠕動，維護腸道正常菌群的生長，刺激胃腸激素釋放[16，17]。王秋梅等[18]研究認為，早期間斷腸內營養支持更有利于上調肝性腦病患者(34例)血清MTL、生長抑素(SS)含量，降低VIP水平。本文通過比較兩組患者血清MTL、5-HT、VIP含量，所得結論也支持上述文獻觀點，這也可能是觀察組胃腸功能恢復時間明顯短于對照組、并發癥明顯低于對照組的主要原因。

本研究結果表明，早期間斷腸內營養支持應用于重癥急性胰腺炎患者中，有助于縮短胃腸功能恢復時間，降低急性呼吸窘迫綜合征等并發癥發生率，可能與改善患者營養狀態、調節胃腸激素水平等因素有關。本文尚未對胃腸功能恢復與血清營養學指標、胃腸激素進行相關性分析，同時觀測時點相對較少，需要今后進行進一步拓展研究。