低分子肝素聯合低分子右旋糖酐治療對胎兒宮內生長受限孕婦血液流變學及胎兒生長發育的影響

王俊虎，劉慧杰，郭云霞，周春曉

(山東省聊城市第二人民醫院產科，山東 聊城 252600)

胎兒生長受限也稱宮內生長受限，是指胎兒在宮內未達到遺傳生長潛能，是圍產兒死亡的重要原因[1]。既往多采用丹參聯合低分子右旋糖酐治療，不良反應較多且效果欠佳。胎兒生長受限發病機制尚未完全闡明，可能與孕婦血液高凝狀態、胎盤血液灌注不足有關[2]，如何保證胎盤獲取足夠的營養物質是治療成功的關鍵。本文主要分析低分子肝素聯合低分子右旋糖酐治療胎兒宮內受限臨床療效及可能作用機制，現報道如下

1 對象與方法

1.1 研究對象2017年1月至2018年10月聊城市第二人民醫院產科收治的60例胎兒宮內生長受限孕婦，均符合以下標準：①符合《婦產科學》第8版[3]有關胎兒宮內生長受限診斷標準，且經產檢、B超等確診；②均為單胎；③所有孕婦知情同意。排除合并其他妊娠并發癥及體質過敏者。根據入院先后時間分為觀察組(2018年1～10月)32例和對照組(2017年1～12月)28例。觀察組年齡24～36歲[(27.36±2.85)歲]；孕周28～36周[(32.45±1.28)周]；孕次1～3次[(1.65±0.32)次]。對照組：年齡23～35歲[(26.72±2.56)歲]；孕周30～35周[(32.28±1.52)周]；孕次1～3次[(1.52±0.40)次]。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 治療方法從孕28周開始，兩組孕婦均要求常規側臥位休息，并給予吸氧、補充營養(維生素C、葡萄糖注射液、復方氨基酸注射液)等綜合治療。對照組給予500 ml低分子右旋糖酐氨基酸注射液、20 ml丹參注射液皮下注射，1次/天。觀察組同時給予低分子肝素2000 U、500 ml低分子右旋糖酐注射液皮下注射，1次/天。1個療程7天，間隔1周進入下一療程。根據孕周與胎兒生長情況，治療1～3個療程。

1.3 觀察指標①胎兒生長發育參數：治療前，治療1個周期后，采用Philips IU22超聲診斷儀測量頭圍(HC)、腹圍(AC)、雙頂徑(BPD)、 股骨長徑(FL)等。②胎兒臍動脈血流：治療前、治療1個周期后，采用Philips IU22超聲診斷儀測量搏動指數(PI)、阻力指數(RI)、收縮期血液流速高值(S)/舒張晚期血液流速高值(D)。③孕婦血液流變學：治療前、治療1個周期后，采用北京利普生血液流變儀檢測全血高切黏度(WBHSV)、全血低切黏度(WBLSV)、血漿粘度(BV)、紅細胞壓積(HCT)等指標。④新生兒結局：包括出生時胎齡、體重、身長、不良結局等。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以率表示，比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胎兒生長發育參數比較治療前兩組胎兒HC、AC、BPD、FL指標比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。治療后觀察組HC、AC、BPD、FL均高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組宮內生長受限胎兒治療前后生長發育參數比較 (cm)

2.2 兩組胎兒臍動脈血流比較治療前兩組胎兒PI、RI、S/D比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。治療后胎兒臍動脈血PI、RI、S/D低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

2.3 兩組孕婦血液流變學比較治療前兩組孕婦WBHSV 、WBLSV、BV、HCT指標比較差異無統計學意義(P> 0.05)。治療后觀察組孕婦WBLSV、BV、HCT指標低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組宮內生長受限胎兒治療前后臍動脈血流比較

表3 兩組宮內生長受限孕婦治療前后血液流變學指標比較比較

2.4 兩組新生兒結局比較觀察組新生兒胎齡、體質量、身長明顯高于對照組(P< 0.05)；觀察組發生新生兒窒息1例，對照組發生急性胎兒窘迫1例，新生兒窒息5例。觀察組不良結局發生率(3.13%)明顯低于對照組(21.43%)，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組宮內生長受限孕婦的新生兒出生情況比較

3 討論

胎兒宮內發育受限發病機制尚未完全闡明，可能與遺傳因素、孕婦營養、胎盤功能、妊娠并發癥等因素相關[4]。臨床研究發現，胎兒生長受限孕婦血液處于高凝、高纖溶代償狀態，影響孕婦與胎兒血液交換速度，導致胎盤無法及時獲取足夠的營養物質[5]。

低分子右旋糖酐為一種血容量擴充用藥，具有擴充血容量、降低血液粘性、改善微循環的作用。低分子肝素屬于小分子量肝素，具有增強抗凝血酶活性、抑制血小板聚集、保護血管內皮功能等功能[6]。低分子肝素可阻斷纖維蛋白沉積于胎盤血管基底膜，降低血管阻力，促進血液循環，改善胎盤微循環，為胎兒提供各種營養物質[7，8]。聯合應用可通過不同作用機制改善胎盤功能，滿足胎兒生長環境。周曉玲等[9]研究認為，低分子肝素聯合低分子右旋糖酐能提高宮內生長受限胎兒(43例)每周宮高、頭圍、腹圍等增長速度(但缺乏治療前后數據的比較)。本文研究中，通過比較兩組胎治療前后HC、AC、BPD、FL等數據的比較，更能說明低分子肝素聯合低分子右旋糖酐治療能促進胎兒生長發育，同時觀察組新生兒出生時胎齡、體質量及身長明顯優于對照組。

孕婦血液流變學的改變，會導致子宮-胎盤間血液循環不足，減少胎兒營養物質與氧的供給量，難以保證胎兒生長發育所需營養[10]。低分子肝素能增加抗凝血酶Ⅲ的活性，改善血液高凝狀態，降低血液黏稠度，降低血管阻力，保護血管內皮細胞功能及局部抗炎、調脂的作用；阻斷纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，防止其在胎盤血管基底膜上的沉積，促進血液循環，增加胎盤血流灌注，調節宮內微環境，促進胎兒生長發育；調節體內抗凝和纖溶系統以維持血液流動的穩定性，同時肝素可維持內皮細胞表面電荷平衡以保證血管內皮的完整。此外，低分子肝素還具有吸收容易、起效迅速、不良反應少、發揮作用充分，且不能通過胎盤屏障的優點[11]。低分子肝素聯合低分子右旋糖酐可從不同途徑出發，發揮協同作用[12]。任國平等[13]研究認為，肝素聯合丹參注射液可明顯降低胎兒生長受限孕婦(44例)全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積水平；也有文獻報道低分子肝素能選擇性地抑制凝血活性因子Xa、抗凝血酶(AT-Ⅲ)活性，恢復血管活性，改善胎盤微微循環狀況[14]。PI、RI、S/D是評價臍動脈血流的有效指標，其數值改變與胎兒宮內缺血缺氧明顯相關[15]。本文研究，觀察組PI、RI、S/D低于對照組，與汪萍等[16]文獻報道基本相似。

綜上，低分子肝素聯合低分子右旋糖酐應用于胎兒生長受限孕婦中，能促進胎兒生長發生，改善新生兒結局，其可能作用機制在于調節孕婦血液流變學及胎兒臍動脈血流狀態。