硬腦膜下電極置入視頻腦電圖監測定位頑固性癲癇患者的致癇灶效果觀察

王飛,張挺,廖毓芝,袁磊,王兆偉,張保中

(中國人民解放軍火箭軍總醫院，北京100088)

癲癇是臨床常見的中樞神經系統慢性綜合征。絕大部分癲癇患者發作時應用單藥或聯合用藥即可控制病情進展。但20%～30%的頑固性癲癇患者采用藥物治療效果不佳，需要聯合手術及其它非藥物方式來進行治療，這部分患者中約30%采用致癇灶切除術治療效果更佳。致癇灶切除術能否取得滿意的癲癇控制效果取決于能否精確定位致癇灶。顱內電極置入視頻腦電圖 ( iVEEG )監測是目前臨床上常用的致癇灶定位手段。當患者臨床表現結合所有無創檢查結果仍然無法精確定位致癇灶的時候，iVEEG監測就成為必要的、甚至是唯一的定位方法和依據。目前，顱內電極置入分為大腦表面電極置入和大深部電極置入兩種方法。我們觀察了硬腦膜下電極置入視頻腦電圖檢測定位頑固性癲癇患者的致癇灶效果。現報告如下。

1 臨床資料

102例難治性癲癇患者，其中男65例、女37例；年齡9～54歲，平均23.4歲；均符合難治性癲癇的診斷標準[1]，發病9個月～40年，平均4.8年。102例患者均行硬腦膜下電極置入術。硬腦膜下電極置入主要包括顱骨鉆孔電極置入和顱骨開瓣電極置入，可置入條狀電極(觸點4、6和8個)、柵狀電極(觸點16、24、32個，8×2、8×3和8×4三種規格)。顱骨鉆孔電極置入：顱骨鉆孔位置的選擇，原則上由電極擬接觸的大腦區域決定。最常用顱骨鉆孔中心位置是耳廓尖上、后各2.0 cm。此處相當于外側裂后支末端，這樣電極可較準確地分別放置于額、顳、頂和枕葉的表面。取頭皮縱向直線切口3.0～5.0 cm，依次切開頭皮各層組織，剝開顱骨骨膜；顱骨鉆孔，必要時可用咬骨鉗適當擴大骨孔；“十”字打開硬腦膜和蛛網膜，可見腦脊液流出；按需要向不同方向分別置入不同規格的條狀電極；自深及淺依次分層縫合頭皮組織。電極導線從頭皮另戳的切口引出、固定，連接腦電圖儀進行腦電圖監測。顱骨開瓣電極置入：根據電極擬覆蓋的大腦區域來顱骨骨瓣位置的選擇，同時還需要結合考慮下一步切除性手術時的手術入路。采用馬蹄形等瓣形頭皮切口；可以選擇帶蒂骨瓣或游離骨瓣；翻開骨瓣后，打開硬腦膜；根據需要在腦表面放置條狀和/或柵狀電極；嚴密縫合硬腦膜；復位并臨時固定骨瓣；自深及淺依次分層縫合頭皮組織。電極的導線可經手術頭皮切口或另戳頭皮切口引出、固定，連接腦電圖儀進行腦電圖監測定位致癇灶。

102例患者中行顱骨鉆孔電極置入65例，其中男40例、女25例，年齡12～54，平均26.8歲。致癇灶位于左側31例，位于左顳葉23例，左額葉6例，左枕葉2例；致癇灶位于右側34例，位于右顳葉28例，右額葉5例，右枕葉1例，致癇灶定位率100%。

顱骨開瓣電極置入者37例，其中男24例、女13例，年齡9～45歲，平均21.7歲。36例明確了致癇灶位置，致癇灶位于左側16例，其中位于左顳葉12例，左額葉3例，左枕葉1例；致癇灶位于右側20例，其中位于右顳葉13例，右額葉5例，右枕葉2例，定位率97.30%。致癇灶未能明確定位的1例患者，病史4年。發作時有黑朦先兆。查體未見陽性神經系統體征；術前頭部CT、核磁共振(MRI)和正電子發射計算機體層攝影術(PET-CT)均未見異常。發作間期頭皮VEEG監測見左顳部棘波發放較多。后施行了左顳枕部顱骨開瓣電極置入，電極覆蓋左顳葉前中后部和左枕凸面、內側面和底面。iVEEG監測到5次發作，仍然不能確定癲癇放電來源于左側枕葉抑或是顳葉，致癇灶定位失敗。

2 討論

硬腦膜下電極置入VEEG監測是一種針對臨床上致癇灶定位困難的頑固性癲癇病人的術前評估方法。文獻[2]顯示，10～15%的癲癇患者需要顱內電極置入VEEG監測來定位致癇灶。盡管業界公認顱內電極置入有相對低的并發癥率，極其罕見病例發生永久性神經功能障礙和死亡[3]，但鑒于其有創性以及由此帶來的一定程度的風險，其臨床使用有嚴格的適應證。只有在患者所有的無創檢查結果仍不能定位致癇灶的情況下才考慮使用。

本研究中，102例患者中主要有四種臨床應用情況: ①與頭皮EEG監測(包括發作期和發作間期)結果有關，占53.9%。該項內又有三種情況，一是結果提示有≥2個的同步放電部位，二是結果顯示一側或雙側半球廣泛放電，三是結果懷疑存在≥2個的致癇灶，但需要確認中引起慣常發作的責任致癇灶。②各種無創檢查結果中有≥1項提示的致癇灶位置與其它檢查結果提示的不一致。這種情況數量第2，占32.6%。③同一檢查結果提示的致癇灶位置不一致。占6.9%。可能是因為我們醫院癲癇中心較少或未使用腦磁圖(MEG)、發作期PET-CT、功能磁共振成像(fMRI)等檢查手段。④評估懷疑致癇灶可能位于功能皮層區和腦重要結構內或其附近，為進一步明確致癇灶的確切位置和范圍，以及致癇灶與這些重要區域的位置關系。這種情況占6.9%。值得注意的是，明確功能區和重要結構內或鄰近致癇灶的位置及其關系，全部選用顱骨開瓣硬腦膜下電極置入(7例)，未選用顱骨鉆孔電極置入。這是因為前者可置入柵狀電極，覆蓋一個大腦(皮層)區域，可更加精確地確認最初放電起始部位，同時還可通過電刺激確認功能區與致癇灶的相對位置關系。

顱骨鉆孔硬腦膜下電極置入，一般只能置入條狀電極，且置入的電極數量受到一定限制，再者就是硬腦膜一般不予縫合。為確保效果、減少并發癥，其操作技巧及注意事項如下：必要時可適當擴大顱骨鉆孔，尤其是當需要置入的電極觸點較多時。擴大的方法一般是使用咬骨鉗(鷹嘴、槍式皆可)咬除骨孔邊緣部分骨質，也可使用高速微型磨鉆磨除骨質；打開硬腦膜前，硬腦膜外與顱骨內板之間要徹底止血。可將少量濕透的明膠海綿塞入二者之間，再使用雙極微電流電凝；打開硬腦膜時慎勿損傷軟腦膜的完整性。軟腦膜損傷往往意味著腦組織損傷，同時使電極插入變得困難且易插入腦組織中；電極置入過程中勿使用暴力。電極伸入硬腦膜下腔過程中，可能遇到黏連條索、橋靜脈等阻擋，此時慎用暴力，應該退回電極，調整方向后重新插入；分層嚴密縫合頭皮組織，防止和減少腦脊液漏；電極的電纜最好不要從手術切口直接引出，在切口附近另戳頭皮切口引出，使電纜在頭皮組織中有一段潛行距離，可減少腦脊液漏和感染的發生[4]。

顱骨開瓣電極置入既能置入條狀電極，又能置入柵狀電極，其目的是使電極覆蓋一個大腦表面區域。其操作技巧及注意事項如下：電極置入時手術切口及顱骨骨瓣的設計同時需要考慮致癇灶明確后切除性手術的需要，以免造成切除性手術切口和骨瓣設計的困難，或給患者增加不必要的創傷；置入的單片柵狀電極觸點不能太多，或者說電極寬度不能太寬，否則由于張力的緣故，觸點與腦組織表面容易接觸不良，影響VEEG監測效果；置入的電極不宜太多，否則易引起術后顱內壓增高；電極電纜穿過硬腦膜時應采用分散方式，并嚴密、盡量不透水縫合硬腦膜。由于顱骨開瓣置入的電極數量較多，手術切口較長，發生腦脊液漏的幾率較高，電纜的分散及硬腦膜的嚴密縫合可明顯減低該并發癥的發生；由于顱骨開瓣電極置入時一般骨瓣較大，且患者術后可能發作劇烈、運動幅度大，可靠的骨瓣固定非常重要，可采用骨窗邊緣鉆孔，粗絲線固定。

硬腦膜下條狀和/或柵狀置入的iVEEG監測的優點主要表現在：避免了癲癇異常放電經傳導介質如頭皮、顱骨等傳導時的衰減；電極距致癇灶的距離近，記錄到的癲癇異常放電波幅高、圖像原始清晰，比較可靠；EEG描記時間可根據需要延長，能捕獲更多的癲癇異常放電活動。硬腦膜下條狀和/或柵狀置入iVEEG監測的缺點表現在：有創性，有一定的風險，這也是iVEEG最大缺點和劣勢；花費高、病人痛苦且不能下床活動；監測時間有一定限制；顱內電極置入技術含量高、難度大，操作往往需要神經外科醫生，且需經過嚴格訓練；覆蓋范圍有限，易誤診。這主要是因為受電極數量的限制，覆蓋的大腦皮層面積小；其次基于表面原理的條狀和柵狀電極最好的取樣地是大腦凸面的表面皮層。由于電極的觸點接觸的是外露的表層大腦皮質，而對腦溝和腦裂側壁和底部的放電不能直接接觸，而大約2/3的大腦皮質是位于腦溝或腦裂的側壁和底部的，這在一定程度上降低了該檢查的敏感性和準確性；可產生占位效應，引起顱內壓增高。尤其是置入的電極數量較大時；對大腦縱裂內、顳葉近中線和島葉的異常放電記錄有一定困難；柵狀電極面積大、僵硬，施于大腦皮層的張力較大；體積大，出現腦水腫、顱內血腫、腦梗塞等占位并發癥時，容納能力小。

iVEEG監測較頭皮電極VEEG監測具有更大的敏感性和空間特異性[5]，因而公認iVEEG監測對致癇灶的定位較頭皮電極VEEG監測定位準確得多[6]，且這種有創監測的切除性手術效果也好于無創EEG監測[2]。我們的結果顯示，顱骨鉆孔電極置入的致癇灶定位率100%，顱骨開瓣電極置入的致癇灶定位率97.30%。有文獻[7]報道79%的iVEEG確認了責任病灶，其中69%切除了致癇灶；還有報道[8]顯示50例iVEEG監測，45例明確了致癇灶的位置，致癇灶定位率達到90%。大宗病例報道[8,9]顯示，iVEEG(包括表面電極和深部電極)致癇灶準確定位率在83%～89%之間。硬腦膜下電極置入能否明確致癇灶的位置，最大的影響因素是電極置入前對致癇灶可能位置的初步判斷。因此，癲癇術前評估團隊成員包括神經外科、癲癇病、腦電圖及神經心理學專家的水平和經驗起著決定性的作用。同時，置入電極的種類、位置、數量，以及電極置入后視頻腦電圖的判讀水平也起著極為重要的作用。未明確致癇灶的只有1例患者，其原因是iVEEG監測顯示癲癇發作起始時，癲癇異常放電同步起源于不同的三個位置，因此無法定位致癇灶，抑或是同時存在多個致癇灶。我們的致癇灶定位率較文獻報的高，其原因可能是標本數量相對較小的緣故。

101例明確致癇灶的患者中，98例患者施行了切除性手術。手術方式包括腦葉切除和局部致癇灶切除，部分病人根據術中腦電圖監測結果，補充施行了胼胝體部分切開術和大腦皮層熱灼術。根據Engel手術效果分級，Ⅰ級61例，占62.24%；Ⅱ級15例，占15.31%；Ⅲ級15例，15.31%；Ⅳ級7例，7.14%；Ⅰ+Ⅱ級共76例，占77.55%，可見切除性手術療效良好。有研究顯示[10]，iVEEG監測致癇灶定位的患者，切除性手術后癲癇消失的比率大約是60%。我們的癲癇消失率較高，原因可能是患者選擇慎重，或標本不夠大。其他未施行切除性手術的3例病人，1例確診為島葉癲癇，1例致癇灶定位于旁中央小區，另外1例致癇灶定位于中央前后回。考慮到手術風險較大，家屬均放棄切除性手術治療。

盡管硬腦膜下條狀和/或柵狀電極置入iVEEG監測是一種有一定風險和缺點的有創檢查，但它對致癇灶定位率較頭皮腦電圖高，據此定位致癇灶施行的切除性手術效果良好、且并發癥率低、死亡病例極為罕見。更重要的是，該檢查在一定程度上是無可替代的。因此，只要嚴格掌握其適應證，仔細規范操作，iVEEG監測是一種有用、有效、安全的檢查方法，完全且容易為醫生和病人所接受。

綜上所述，硬腦膜下電極置入的視頻腦電圖檢測定位頑固性癲癇患者致癇灶效果較好。