腹腔鏡肝切除聯合術中膽道鏡治療左肝內膽管結石56例臨床分析

彭 建，郭 鑫

(1.四川省儀隴縣中醫醫院普通外科，四川 儀隴 637676；2.四川省儀隴縣人民醫院普通外科，四川 儀隴 637676)

肝內膽管結石是我國最常見膽道疾病之一，發病率高達 10%[1]，而西南高發地區可占膽石癥38.0%～55.8%[2]。因左肝內膽管較為細長，且與肝總管形成約90°夾角解剖學因素，故左肝內膽管結石發病率高。治療肝內膽管結石術式較多，但肝葉切除治療肝內結石療效最佳[3]，因為它具有取盡結石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流的優勢，是肝內膽管結石的主要外科治療手段[4]。本文回顧性分析2014年1月至2019年1月我院收治的56例腹腔鏡肝切除聯合術中膽道鏡治療左肝內膽管結石患者的臨床資料，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2019年1月我院普外科收治的56例左肝內膽管結石患者，其中男24例(42.9%)，女32例(57.1%)，年齡(53.1±19.5)歲。術前伴有上腹部疼痛者37例(66.1%)、皮膚鞏膜黃疸者9例(16.1%)、急性膽管炎者6例(10.7%)，無癥狀者4例(7.1%)。入院后常規行膽道MRI+MRCP檢查：左半肝內膽管結石28例(50.0%)，左肝外葉膽管結石16例(28.6%)，左半肝內膽管結石合并肝外膽管結石7例(12.5%)，左外葉肝內膽管結石合并肝外膽管結石5例(8.9%)；合并左肝葉萎縮者31例(55.4%)。

1.2 手術方法患者仰臥位，麻醉后常規消毒鋪巾，于臍下穿刺造氣腹，探查腹腔。在左右鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線平臍處、劍突下分別置入 Trocar；超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶。左肝外葉切除時，解剖肝圓韌帶裂角部至囊部腹膜，于其左側顯露肝II段及III段Glisson鞘內血管后Hemolock夾閉并切斷。左半肝切除時，超聲刀解剖肝門橫溝Glisson鞘，分離出肝左動脈及左門靜脈干后Hemolock夾閉并切斷。靠缺血線左側標記肝臟切除線。超聲刀直接切開肝表面，深部組織用超聲刀鉗夾切割，遇直徑>3 mm的血管或膽管金屬鈦夾夾閉后切斷。游離出肝左靜脈，使用Hemolock夾閉并切斷。切除肝臟后肝斷面使用雙極電凝止血。切開肝外膽管，經膽管開口及左肝內膽管殘端行纖維膽道鏡檢查，取出結石。膽管殘端用可吸收縫線連續封閉或者合成夾夾閉。放置T管引流，肝斷面放置腹腔引流管1根。常規檢查無活動性出血及清點紗布器械無誤后消除氣腹，縫合切口。術后抗感染、止血、保肝、糾正低蛋白血癥及貧血等對癥治療。術后第1、3、5天復查肝功能。觀察腹腔引流管及T管引流液情況，拔腹腔引流管前常規行腹腔超聲檢查。術后2月經膽道造影，若無殘余結石，直接拔出T管。若提示殘余結石，由膽道鏡經竇道取出結石后拔出T管。遇結石嵌頓或者結石較大時，碎石后取出結石。

2 結果

本組56例患者中，行腹腔鏡左肝外葉切除+膽道探查取石+ T管引流20例，腹腔鏡左半肝切除+膽道探查取石+ T管引流34例，中轉開腹左半肝切除2例。手術時間(210±78)min，術中出血(700±400)ml，住院時間(15.4±6.8)d。術后轉氨酶升高超正常值3倍及以上者6例(10.7%)。術后膽漏2例(3.6%)，經充分引流1周后停止。轉氨酶升高超正常值3倍及以上者6例(10.7%)，經保肝治療后轉氨酶均恢復正常。左側胸腔積液2例(3.6%)。無術后出血、膈下膿腫、肝功能衰竭、切口感染等并發癥發生。術后2月經T管行膽道造影提示膽道殘余結石4例(7.1%)，均由膽道鏡經竇道取出。術后隨訪3～24月，超聲檢查證實無膽管結石復發。無出血、膈下膿腫、肝功能衰竭、切口感染等并發癥發生。

3 討論

3.1 肝膽管結石的分型及手術方式選擇肝膽管結石是我國的常見病、多發病，外科手術是最有效的治療手段[5，6]。黃志強院士最早提出治療肝內膽管結石的手術原則：即“取盡結石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流”[7]，至今實用。肝內膽管結石具有病情復雜多變、處理較為困難、殘余結石及復發率較高等特點，因此規范化治療肝內膽管結石至關重要。2003年中華醫學會外科學分會膽道外科學組提出分型：Ⅰ型局限型、Ⅱ型區域型、Ⅲ型彌漫型、IV型硬化性、V型復合型。根據分型采用解剖性肝段切除、肝葉切除、聯合肝葉切除或者肝內外膽道探查取石及膽腸吻合術。其中Ⅰ型、Ⅱ型采用規則性肝切除，Ⅲ型采用肝內外膽管切開探查取石后肝門部膽管狹窄整形或者膽腸吻合術，IV型采用引流或者探查取石，V型根據膽管是否狹窄采用采用解剖性肝切除結合膽道探查或者膽腸吻合術，該分型對于肝內膽管結石的規范化治療具有重要的指導意義[8]。本資料中肝內膽管結石Ⅰ型20例、Ⅱ型36例。所有患者均采用規則性肝切除，手術預后較好，通過隨訪，術后膽道殘余結石4例，占7.1%，低于平均采用肝葉切除的方法結石殘余率10%～23%[9]。

3.2 腹腔鏡肝切除的體會2003年陳平等報道首次成功施行2例腹腔鏡下左半肝切除治療肝內膽管結石病例[10]。此后，腹腔鏡肝切除逐漸用于治療肝內膽管結石。近年來，隨著腔鏡技術的不斷進步及超聲刀等器械的臨床應用，加之具有損傷小、恢復快、并發癥少等優點[11]，腹腔鏡下肝葉切除技術臨床日益成熟。腹腔鏡規范化肝切除，聯合術中膽道鏡膽管取石已成為Ⅰ型及Ⅱ型肝內膽管結石的可選手術方式[12]。腹腔鏡肝葉切除難點是出血，可能與腔鏡下顯露困難，加之初學者腔鏡技術不嫻熟有關。手術時我們遵循“先止血，后切開”的原則[13]，對于較小的血管，使用超聲刀凝斷。對于超聲刀難以閉合的血管，使用鈦夾夾閉后切斷，而肝靜脈或者門靜脈主要屬支，使用Hemolock夾閉后切斷。肝斷面小出血用雙極電凝止血，無法夾閉的出血采用血管線縫扎止血。一般來說，先夾閉預切除肝臟的入肝血管后，出血量較少。本組資料中56例患者，54例腹腔鏡下均順利完成手術，術中出血量(700±400)ml。當然，對于難以控制的大出血等情況，及時中轉開腹不失為另一策略。本資料中遇到的2例解剖困難，出血較多時，我們果斷中轉開腹，術后愈合良好。另外肝切除術后膽漏是腹腔鏡肝切除的另一個常見并發癥。本資料中術后膽漏2例，占3.6%，但經引流后1周后停止。我們的經驗是術中確切尋找肝臟斷面遺漏的膽管，給予縫扎或者結扎，術后放置腹腔引流管充分引流。

3.3 膽道鏡檢查可降低膽管殘余結石術后膽管結石殘余，是肝膽管結石的一個棘手問題。Ⅰ型及Ⅱ型病例肝臟切除術后殘余結石率較低，但對于Ⅲ型彌漫型膽管結石患者，術后結石殘留及復發問題仍然難以徹底解決。術中纖維膽道鏡的廣泛應用，能夠有效降低膽道殘余結石率。纖維膽道鏡具有操作方便、易彎曲的特點，可清晰的直接觀察擴張的II、III級肝內膽管，明確肝內膽管結石分布情況及膽管狹窄程度等，可采用取石網籃套取結石，配合器械取石，擴張狹窄的膽管，使殘余結石率及術后結石復發率大為降低[14]。王曙光等[15]分析西南醫院近30年病例發現，不使用術中膽道鏡的傳統膽道探查取石的殘石率為47.0%，而使用后降低到11.7%，采用肝葉切除的方法殘余結石率可以降到10%～23%，如果合并應用膽道鏡取石可以降到0%～13%。本組資料顯示，Ⅰ型及Ⅱ型病例肝臟切除術中聯合應用纖維膽道鏡檢查取石，術后膽道殘余結石4例，占7.1%。術后2月我們常規經T管行膽道造影，明確有無殘余結石。若發現殘余結石，應用膽道鏡可經T管竇道取出殘與結石。本資料中的4例殘余結石患者，均經竇道膽道鏡取出結石，結石清除率達100%。

綜上，肝內膽管結石的治療是肝膽外科的難題，但對于Ⅰ型及Ⅱ型肝內膽管結石，在熟練掌握腹腔鏡技術條件下，采用腹腔鏡肝切除術聯合術中膽道鏡能有效清除結石，是安全有效的。