電子病歷無紙化歸檔系統的設計與實現分析

張 爽

（山東省濟寧市第一人民醫院信息科，濟寧 272000）

電子病歷無紙化歸檔系統是一種較為新穎的應用系統，在醫療衛生服務信息管理中具有獨特的優勢，能夠有效提高病歷的合格率，提升病例質量。工作人員要結合醫院的實際情況，根據電子病歷無紙化歸檔系統的現有水平，進行優化設計，豐富其中功能，進一步促進醫院的電子無紙化轉型。

1 電子病歷無紙化歸檔系統優勢

第一，能夠提高病歷的合格率，通過電子病歷無紙化歸檔系統能夠利用各種技術，通過有效的管理，充分整合、利用各種資源，將具體的責任落實到個人，從而提高醫院的病歷質量管理水平；還能夠通過系統對病歷進行統計、分析、歸納、預警與質量評定，有效控制病歷質量；還要通過系統設置病歷的書寫格式與標準，促使醫療服務人員能夠按時、按質的完成病歷書寫，提高病歷的完整性、真實性[1]。

第二，優化設計了電子病歷無紙化歸檔系統，改變了以往病歷格式隨意的現狀，形成了規范、權威、嚴謹、完整的病歷模板，提高了醫院病歷的審核通過率，提高了醫院的核心競爭能力[2]。

第三，在某種程度上，病歷是具有法律效力的醫療衛生診斷證據，是醫院開展治療行為的記錄，能夠為醫療事故、醫療糾紛提供舉證。在傳統的醫療病歷中，經常出現內容缺失的情況，導致在醫療糾紛處理中醫院處于較為被動的地位，造成嚴重的社會效益損失。引進了電子病歷無紙化歸檔系統之后，能夠有效規避這種情況，保證醫療服務人員的合法權益，維護醫院的社會效益與名譽[3]。

2 電子病歷無紙化歸檔系統的設計

2.1 安全管理設計

關于電子病歷無紙化歸檔系統設計，工作人員要解決電子病歷醫療管理系統網絡平臺中的身份認證的可靠性、安全性與真實性的問題，要優化設計登錄系統，確保電子的病歷用戶信息準確，需要通過身份認證網關驗證登錄用戶的身份，保證登錄系統用戶身份的真實性。設計人員要優化設計電子病歷無紙化歸檔系統中的信息管理系統，對各項醫療服務行為產生的數據信息進行處理，實現生產、傳輸、儲存、查詢、利用等，全面完善數據信息處理體系，并且保證其能夠滿足《中華人民共和國電子簽章法》的標準，還要保證其符合電子簽章與數據電文的需求[4]。

工作人員要想優化設計電子病歷無紙化歸檔系統，就要引進電子簽章認證，避免出現他人代替登錄系統的情況，保證授權操作的安全性，保證能夠將責任追究到具體的操作人員。在軟件系統中，針對醫療行為產生的數據信息，若需要利用歷史數據信息或者將歷史信息轉為現用時，需要同時完成時間戳認證與電子簽章認證。

2.2 輸入方法設計

關于電子病歷無紙化歸檔系統設計，工作人員要做好輸入方法的優化設計，第一，要對電子病歷無紙化歸檔系統中的輸入模塊進行結構化數據設計，將病歷中的大量信息輸入系統中，設置輸入系統的模型，形成結構化的設計，設置預定義詞匯表、表達式、驅動性內容等。第二，要優化設計自然語言數據錄入，可以利用語音識別系統，準確分析語音中的語句，有效處理醫學信息，錄入相應的數據；還要引進NLP 技術，設計醫療術語的索引。第三，要進行醫學圖像處理設計，對LIS、PACS 產生的大量醫學圖像，處理醫學圖像與生物信號，實現數字化管理，將其整合到電子病歷中；還要引進接口引擎技術，實現標準化信息處理。

2.3 異常處理設計

在電子病歷檔案的生成過程中，會由于各種原因導致當次歸檔生成異常，比如：第三方接口返回錯誤、網絡不穩定、服務器異常等；若發生第三方接口返回錯誤，則可以在系統基礎數據維護過程中，對各個病歷進行編碼，引入生成日志，記錄生成時間；且在系統中顯示異常生成的病人信息，包括住院號、姓名、入院出院日期、生成時間、生成標識等，其中生成標識顯示錯誤的第三方編碼，從而方便管理員對生成異常進行快速排除和解決。針對網絡不穩定，引進虛擬打印技術員，實現電子病歷的數據信息的離線儲存，對電力病歷進行離線管理，有效解決了網絡不穩定引發的數據儲存問題；針對服務器異常問題，要結合實際需求，更換先進設備，定期檢查服務器的運行情況，避免出現由于服務器異常引發的數據丟失。

3 結束語

綜上所述，要想充分的體現電子病歷無紙化歸檔系統的應用優勢，提高醫院的病歷運行效率與價值，要結合醫院的臨床醫療情況，在現有信息化建設的基礎上，優化設計系統功能，分別開展安全管理設計、輸入方法設計、模板格式設計，規范電子病歷檔案管理模式，從而提高臨床醫療質量與工作效率，保證無紙化電子病歷檔案的整體質量，大力開發檔案信息資源，有效實現無紙化電子病歷檔案歸檔管理的經濟效益、管理效益與社會效益。