腰椎退行性變術(shù)后殘留腰腿痛原因分析

姜維成，彭志財(cái)，徐榮華

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，重慶 402160）

目前針對(duì)腰椎退行性疾病的手術(shù)均已十分成熟，手術(shù)能解除馬尾神經(jīng)、椎管內(nèi)腰神經(jīng)根受壓等情況，但術(shù)后殘留不同程度的術(shù)前癥狀、殘留腰腿痛等時(shí)有發(fā)生［1］，我院2015年1月至2018年6月腰椎退行性疾病手術(shù)后遺嚴(yán)重癥狀給予再次治療21例，總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

21例中男13例、女8例，年齡38～65歲，殘留腰腿痛癥狀發(fā)作距術(shù)后1天～1.5年、平均2.3個(gè)月，其中2例于術(shù)后1周內(nèi)行第2次手術(shù)、1例在半月后行第2次手術(shù)治療，其余采用保守治療癥狀均緩解或消失。

2 調(diào)查結(jié)果

療效評(píng)定按照中華骨科學(xué)會(huì)脊柱科學(xué)組評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］對(duì)隨訪評(píng)定差21例進(jìn)行原因分析與再治療，分析原始資料和近期癥狀體征情況，對(duì)癥狀嚴(yán)重者再次CT/MRI檢查，發(fā)現(xiàn)有1例患者因椎弓根螺釘偏下導(dǎo)致神經(jīng)根管卡壓神經(jīng)，且腰腿痛癥狀發(fā)作距術(shù)后時(shí)間短，在術(shù)后1天內(nèi)發(fā)生，經(jīng)2次手術(shù)治療癥狀消失。有2例原手術(shù)部位仍有較大腰椎間盤(pán)突出卡壓神經(jīng)根，且腰腿痛癥狀發(fā)作距術(shù)后時(shí)間短，在術(shù)后3～5天內(nèi)，經(jīng)2次手術(shù)治療癥狀消失。5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有硬膜囊及脊髓神經(jīng)根腋部的損傷給予修補(bǔ)，其術(shù)后痛發(fā)生在術(shù)后數(shù)天，但疼痛較輕，經(jīng)對(duì)癥治療常于1～2個(gè)月后消失。13例發(fā)作時(shí)間2個(gè)月～1.5年，但發(fā)作以腰部疼痛、間隙性跋行伴患肢酸脹無(wú)力為主，13例均為老年患者，手術(shù)中均發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松明顯，術(shù)中采用開(kāi)窗式、單側(cè)椎弓根螺釘固定、雙側(cè)椎弓根螺釘固定等。經(jīng)佩戴外固定支具固定結(jié)合藥物治療后癥狀消失。

3 討 論

腰椎術(shù)后殘留腰腿痛是因?yàn)樾g(shù)中摘除突出髓核組織時(shí)對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械牽拉、椎管或神經(jīng)根管對(duì)脊髓神經(jīng)根的卡壓、壞死組織釋放炎性介質(zhì)而產(chǎn)生的化學(xué)及自身免疫性反應(yīng)刺激等引起，從而產(chǎn)生的一系列癥狀。是骨科脊柱手術(shù)的常見(jiàn)病，無(wú)論是采用何種手術(shù)治療，即使為微創(chuàng)的椎間孔鏡技術(shù)，患者在術(shù)后或多或少都會(huì)感到腰背部的疼痛甚至牽涉至下肢的麻木疼痛等或下肢無(wú)力。因此，在術(shù)前完善檢查且無(wú)手術(shù)禁忌癥且得知患者選擇手術(shù)治療方案后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)地與患者進(jìn)行充分有效的溝通，如突出椎間盤(pán)部位的增生鈣化、長(zhǎng)時(shí)間非正規(guī)系統(tǒng)治療局部瘢痕增生嚴(yán)重、反復(fù)或較長(zhǎng)時(shí)間的腰腿痛伴隨脊柱退變?cè)錾鷩?yán)重者、系多節(jié)段病變者、長(zhǎng)期應(yīng)用激素藥物治療者，均會(huì)大大增加手術(shù)難度，且術(shù)中出血量會(huì)明顯增多，術(shù)中或術(shù)后出血等引起的血腫對(duì)局部軟組織或神經(jīng)根等會(huì)造成或多或少的擠壓。術(shù)中尋找病灶與去除病灶均會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間對(duì)脊髓、神經(jīng)根進(jìn)行牽拉刺激，可能牽拉局部軟組織過(guò)久，造成一定損傷。手術(shù)過(guò)程中對(duì)于脊髓神經(jīng)根致壓物壓迫的解除不夠徹底或術(shù)中形成新的致壓物亦會(huì)導(dǎo)致術(shù)后殘留腰腿痛。如果患者術(shù)后未注意休息，未按照醫(yī)囑定期及時(shí)復(fù)查而過(guò)早過(guò)多的參與重體力勞動(dòng)或活動(dòng)、彎腰久坐或受外力等導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)、椎間盤(pán)再次突出或相鄰節(jié)段椎間盤(pán)突出等，也可能引起腰腿痛。且在手術(shù)后也要多作說(shuō)明，多安慰患者，使其心理情緒平穩(wěn)，也有利于病情緩解［3-4］。

腰椎退行性疾病手術(shù)目的是消除或減輕患者腰腿痛癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致局部肌肉進(jìn)一步萎縮，使脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞，致術(shù)后殘留腰腿痛。其原因包括：①術(shù)前因椎間盤(pán)突出對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫引起一系列病理反應(yīng)，當(dāng)解除壓迫后，神經(jīng)根內(nèi)的充血、水腫可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間；②手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中牽拉在一定程度上加劇了神經(jīng)根的炎性反應(yīng)；③手術(shù)創(chuàng)傷及出血、血腫機(jī)化致神經(jīng)根及硬脊膜粘連，尤其是神經(jīng)根原有粘連者［5-6］。因此，如何提高手術(shù)遠(yuǎn)期療效，減少腰腿痛的殘留，仍是臨床骨科醫(yī)護(hù)人員努力的目標(biāo)。

術(shù)前設(shè)計(jì)好手術(shù)方式，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)或較長(zhǎng)時(shí)間的腰腿痛患者伴隨脊柱退變?cè)錾鷩?yán)重者，其腰椎退變嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)增生、鈣化灶形成、骨贅形成。術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腰椎間盤(pán)CT、腰椎間盤(pán)MRI、腰椎X片等檢查，充分明確責(zé)任椎間隙在哪里、椎管及神經(jīng)根管有無(wú)狹窄、手術(shù)時(shí)間估計(jì)有多久、手術(shù)中可能遇見(jiàn)的情況、應(yīng)當(dāng)如何應(yīng)對(duì)處理等，術(shù)中對(duì)責(zé)任椎間隙進(jìn)行有針對(duì)性的減壓、徹底解決椎管與神經(jīng)根管的狹窄、盡量減少對(duì)神經(jīng)根或脊髓的牽拉刺激、術(shù)中充分有效的止血等對(duì)癥處理。

對(duì)脊柱失穩(wěn)的腰椎退行性疾病患者，去除致壓物的同事腰盡量處理脊柱的穩(wěn)定性，盡量予以植骨內(nèi)固定，在行椎弓根螺釘固定時(shí)要避免椎弓根爆裂導(dǎo)致螺釘對(duì)脊髓神經(jīng)根的切割刺激，然而在維持脊柱穩(wěn)定的同時(shí)應(yīng)當(dāng)保證椎體后緣連線呈為一優(yōu)美弧度而無(wú)明顯拐角，避免椎體上下關(guān)節(jié)突接觸不緊密而造成后天的椎管或神經(jīng)根管狹窄，從而減少術(shù)后殘留腰腿痛的發(fā)生。

手術(shù)中的操作應(yīng)當(dāng)輕柔仔細(xì)而準(zhǔn)確，在遇到硬膜囊與黃韌帶粘連、椎間盤(pán)與脊髓神經(jīng)根粘連時(shí)尤其要輕柔仔細(xì)，避免硬脊膜的破裂與神經(jīng)的損傷，如確實(shí)無(wú)法避免而出現(xiàn)硬脊膜撕裂現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)及時(shí)間斷縫合，裂口小于2mm，并應(yīng)用明膠海綿醇、醫(yī)用生物膠等封閉裂口，術(shù)后予以常壓引流7天后再縫合引流管口，從而確保傷口順利生長(zhǎng)。

嚴(yán)格無(wú)菌操作和嚴(yán)密的術(shù)中止血是防止術(shù)后感染的關(guān)鍵。在行內(nèi)固定術(shù)后，徹底的止血、清除壞死組織、對(duì)創(chuàng)面的沖洗和有效的安置引流是預(yù)防術(shù)后感染的有效手段；另外應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后合理有效的使用抗生素，盡量避免切口感染和椎間隙感染的發(fā)生。

術(shù)后的調(diào)護(hù)亦不容忽視，患者在術(shù)后應(yīng)當(dāng)注意臥床休息休息，勿過(guò)早、過(guò)多的參與重體力勞動(dòng)或活動(dòng)，避免彎腰久坐或受外力等，在行站立、行走、坐位等時(shí)需在佩戴安全有效的外固定支具下逐步進(jìn)行，盡量減少腰椎內(nèi)固定及椎體的負(fù)重，從而避免一系列腰腿痛癥狀的發(fā)生。

綜上所述，腰椎退行性疾病術(shù)后殘留腰腿痛是可以避免的，術(shù)前對(duì)病情的仔細(xì)地分析、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后醫(yī)患的配合是決定是否殘留腰腿痛的關(guān)鍵。因此，要求醫(yī)者不僅要有嫻熟的手術(shù)技能，還應(yīng)具有高度的責(zé)任心，才能提高手術(shù)成功率。