臨床路徑在院內腦卒中患者中應用效果的Meta分析

高 玲，皮紅英，陳 越

(解放軍總醫院 a.心血管外科，b.護理部，北京 100853)

據報道，腦卒中已位列我國疾病死因的首位[1]，居全球疾病死因第二位[2]，成為全球性公共健康問題。腦卒中的主要特點包括高發病率、高復發率、高致殘率和高病死率[3]，我國每年新發的腦卒中患者大約有200萬，其中由于殘疾導致不能獨立生活的腦卒中患者占70%～80%[4]。腦卒中不僅嚴重威脅到患者的生命，還給患者及家庭帶來沉重的經濟負擔。如何降低腦卒中患者的病死率和病殘率是亟需解決的問題。

近年來，臨床路徑作為一種臨床質量管理工具，越來越多地被應用到腦卒中患者的治療管理中。臨床路徑是指醫療健康機構的一組多學科專業人員(包括醫師、臨床醫學專家、護士以及醫院管理者等)共同制訂的、針對某一特定的疾病或手術的、標準化的照顧計劃[5]。然而，以往國外的研究顯示，臨床路徑對于腦卒中患者應用效果并不明確[6-7]；國內中文系統評價/Meta分析[8-10]中，大多數學者納入的文獻只局限在中文文獻，對于英文文獻很少納入，可能不能全面地反映臨床路徑對腦卒中患者的作用效果。近年來，隨著臨床路徑的不斷推廣，新的隨機對照研究不斷出現，為開展相關系統評價提供基礎。因此，本研究旨在擴大檢索范圍，同時納入國內外中英文符合納入標準的相關文獻，重點評價現有的臨床路徑在降低院內腦卒中患者并發癥發生率、改善患者病死率和功能狀態方面的應用效果，以期得到明確結論。

1 資料與方法

1.1檢索策略 在Cochrane圖書館、PubMed、EMBASE數據庫中檢索并收集關于在腦卒中患者中應用臨床路徑相關研究的原始文獻，檢索詞包括stroke，cerebrovascular accident，cerebrovascular disorders，brain vascular accident，critical pathway，clinical pathway，care path，case management，care maps等；在中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫中檢索相關文獻，檢索詞包括腦卒中、腦血管病、腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血、臨床路徑、患者醫療護理計劃等。檢索時間為從建庫至2017年，最后一次檢索時間截止到2017年12月20日。在檢索數據庫的基礎上對參考文獻進行手工檢索。

1.2納入與排除標準 納入標準：①研究對象應為年滿18周歲以上，影像學檢查確診為腦卒中(包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中和短暫性缺血性腦卒中發作)；②進入醫院內進行治療；③入院后接受系統的臨床路徑管理；④有對照組，研究類型包括隨機對照研究和非隨機對照研究。排除標準：①重復發表的研究(進行文獻質量評價后納入其中質量更好或信息更加全面的研究)；②原始文獻數據不全，通過直接或間接法無法獲得相關數據；③質性研究。

1.3結局指標 主要結局指標包括院內泌尿系感染發生率、壓瘡發生率、院內總并發癥的發生率、院內病死率、改良Rankin量表得分(modified Rankin scale，mRS)及住院時間。

1.4文獻質量評價 所有文獻質量評價均由兩位研究者(高玲、陳越)分別獨立完成，遇到評價不一致的條目則進行討論以達成一致，最終結果綜合兩名評價員的意見。隨機對照研究的質量評價采用Cochrane偏倚風險評估工具進行評價，具體對以下方面進行評價：①隨機序列的生成；②是否做到分配隱藏；③實施偏倚；④測量和隨訪偏倚；⑤選擇性報告結果；⑥其他偏倚。每項指標按照高風險、不清楚、低風險分別進行評價。

非隨機對照研究的質量評價，通過MINORS評價表進行評價。評價指標共12條：①研究目的是否明確；②包括連續納入患者；③預期數據收集；④終點指標是否能較好地反映研究目的；⑤終點指標是否客觀；⑥與研究目的有關的隨訪；⑦失訪率<5%；⑧前瞻性計算樣本量；⑨對照組的選擇合適；⑩對照組是否同步；組間基線等價性；統計分析是否恰當。每一條為0～2分，最高分24分，分值表示的意義依次為：未報道，為0分；報道了但是信息不充分，為1分；報道了而且給出了詳細充分的信息，為2分。

1.5資料提取 資料提取的過程由兩名研究者分別獨立進行，完成后由兩人進行核對，不一致的資料則重新提取。相關內容包括研究對象的入選標準和樣本量，抽樣和分組的方法和過程，研究設計類型，研究對象的基本資料，研究的場所，干預的內容、時機，結局指標等。

1.6統計學方法 采用RevMan 5.3統計軟件對所提取的資料進行Meta分析。對于二分類變量，選擇相對危險度(relative risk，RR)作為合并統計量；對于連續性變量，選擇加權均數差(weighted mean difference，WMD)作為合并統計量。主要包括對各項研究的異質性進行檢驗，P≥0.1，I2≤50%則選用固定效應模型；如果P<0.1，I2>50%，但根據臨床上判斷認為各組間具有一致性需要合并時，則選用隨機效應模型。通過分別剔除所納入的文獻進行敏感性分析，觀察其對總體效應量的影響，影響較小說明結果較穩定，反之，則探討敏感性的來源。

2 結 果

2.1納入文獻的一般特征 經過文獻檢索和質量評價，最終獲得符合納入標準的文獻29篇[11-39]，共11 126例，其中臨床路徑組5 223例，對照組5 903例；納入中文文獻4篇[11-13,16]，英文文獻25篇[14,15,17-39]；隨機對照研究8篇[12-14,19,22,28,35,37]，非隨機對照研究21篇[11,15-18,20-21,23-27,29-34,36,38-39]。其中Deng等[19]發表的文獻中包含兩項研究，分別報道了腦出血患者和短暫性腦缺血患者應用臨床路徑的情況，因此分別提取數據。納入文獻的基本特征見表1。文獻檢索及篩選流程見圖1。

2.2文獻質量評價結果 隨機對照研究的質量評價評價指標和結果見圖2。非隨機對照研究評價結果為得分為13～16分，文獻質量處于中等水平，見表2。

表1 納入文獻基本特征

IS：缺血性腦卒中；ICH：出血性腦卒中；TIA：短暫性腦缺血發作；BI：Barthel指數量表； NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表；FIM：功能獨立性評定量表；mRS：改良Ranking量表得分；FMA：Fugl-Meyer評估量表

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 隨機對照研究質量評價

2.3Meta分析結果

2.3.1臨床路徑對腦卒中患者院內并發癥發生率的影響 7項研究[18,25-26,33-34,36,39]比較了患者發生泌尿系感染的情況，見圖3，均為非隨機對照研究。結果顯示，各研究間同質性較好(P=0.37，I2=8%)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，路徑組患者泌尿系感染發生率明顯低于對照組(RR=0.47，95%CI0.33～0.66，P<0.000 1)。5項研究[14,18,22,25,39]比較了患者發生壓瘡的情況，見圖4，其中包括2項隨機對照研究[14,22]，3項非隨機對照研究[18,25,39]。結果顯示，各研究間同質性較好(P=0.23，I2=28%)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組整體在壓瘡發生率比較差異無統計學意義(RR=0.57，95%CI0.31～1.05，P=0.07)。但隨機對照亞組分析結果顯示，路徑組患者壓瘡發生率低于對照組(RR=0.31，95%CI0.12～0.85，P=0.02)。5項研究[14,18,21-22,25]比較了兩組總并發癥發生率，見圖5，其中包括2項隨機對照研究[14,22]，3項非隨機對照研究[18,21,25]。結果顯示，各研究間同質性較好(P=0.49，I2=0%)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，隨機對照研究中路徑組患者總并發癥發生率明顯低于對照組(RR=0.84，95%CI0.73～0.96，P=0.009)，而非隨機對照研究組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3.2臨床路徑對腦卒中患者病死率和獨立生活能力的影響 11項研究[12,15,17,19,20,22,24-26,36,38]比較了患者院內死亡情況，見圖6，其中3篇隨機對照研究[12,19,22]，8篇非隨機對照研究[15,17,20,24-26,36,38]。結果顯示，各研究間同質性較好(P=0.60，I2=0%)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組患者病死率比較差異無統計學意義(RR=0.84，95%CI0.69～1.02，P=0.08)。3項研究[15,21,28]比較了院內mRS>2分的患者比例，見圖7，包括1項隨機對照研究[28]，2項非隨機對照研究[15,21]。結果顯示，各研究間同質性較好(P=0.37，I2=1%)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組院內mRS>2分的患者比例比較差異無統計學意義(RR=0.96，95%CI0.91～1.01，P=0.10)。但非隨機對照分析結果顯示，路徑組患者院內mRS>2分的患者比例低于對照組(RR=0.95，95%CI0.90～1.00，P=0.04)。

2.3.3臨床路徑對腦卒中患者住院時間的影響 15項研究[12,14,16-20,22-23,25,27-28,32,35-36]比較了兩組患者住院時間，見圖8，包括6項隨機對照研究[12,14,19,22,28,35]和9項非隨機對照研究[16-18,20,23,25,27,32,36]。結果顯示，各研究間異質性較大(P<0.000 01，I2=89%)，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，路徑組住院時間短于對照組(RR=-1.96，95%CI-2.92～-1.01，P<0.000 1)。

3 討 論

研究表明腦卒中后患者并發癥發生率較高，且其與患者的預后密切相關[40]。研究顯示，腦卒中患者泌尿系感染發生率高達11.5%[41]。本研究結果①研究目的是否明確；②包括連續納入患者；③預期數據收集；④終點指標是否能較好地反映研究目的；⑤終點指標是否客觀；⑥與研究目的有關的隨訪；⑦失訪率<5%；⑧前瞻性計算樣本量；⑨對照組的選擇合適；⑩對照組是否同步；組間基線等價性；統計分析是否恰當；每一條為0～2分，0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息，最高分共24分顯示，臨床路徑可顯著降低腦卒中患者的泌尿系感染發生率。此外，臨床路徑還可降低皮膚壓瘡及院內總并發癥的發生率。2017年中國腦卒中早期康復治療指南指出，預防并發癥和減輕功能障礙是腦卒中患者早期康復的根本目的[42]。本研究結果顯示，臨床路徑恰好能夠起到幫助患者預防和降低并發癥發生率的作用，使患者受益。這可能與臨床路徑本身的特點有關。臨床路徑本質上是一種規范的診療流程，路徑中對于并發癥預防的人群、時機和方法均進行了非常明確的規定，因此醫務人員在執行過程中可操作性更強，因此產生了更好的效果。

表2 非隨機對照研究質量評價

圖3 臨床路徑對腦卒中患者泌尿系感染發生率的影響

mRS[43]用于評定腦卒中患者的獨立生活能力，大于2分表示中重度殘障，需要依賴他人的幫助。本研究結果顯示，臨床路徑組患者獨立生活能力優于對照組，這在以往的研究中少見報道。這可能會大大減輕患者本人乃至整個家庭和社會的負擔。但由于報道該量表得分情況的研究較少，可納入的研究也較少，此項結果還需要更多有效的研究來證實。盡管如此，臨床路徑并沒有降低腦卒中患者的病死率，這可能與影響病死率的因素較多有關。本研究結果還顯示，臨床路徑組患者住院時間顯著短于對照組，這與其他學者[8-9]對于中文文獻進行Meta分析的研究結果一致。但由于本研究所納入的文獻研究時間跨度較大，因此不同研究間住院時間的異質性較大。

圖4 臨床路徑對腦卒中患者壓瘡發生率的影響

圖5 臨床路徑對腦卒中患者住院總并發癥發生率的影響

本研究的優點是檢索范圍廣，納入文獻數量多，不僅納入了大量的英文文獻，而且增加了近年來發表的國內外隨機對照研究，為結果分析提供了大量資料。但也存在一些不足，主要包括：①臨床路徑的內容本身存在差異，可能增加結果的異質性；②由于所納入研究的時間跨度較大，結局指標不完全一致，導致部分結果無法進行合并；③納入文獻包括一部分非隨機對照研究，可能對研究結果有一定影響。因此,在解讀結果時應慎重。

圖6 臨床路徑對腦卒中患者院內病死率的影響

圖7 臨床路徑對腦卒中患者獨立生活能力的影響

綜上所述，臨床路徑可以降低腦卒中患者并發癥的發生率，有助于腦卒中患者獨立生活能力的恢復，同時縮短住院時間。建議今后的研究應注重臨床路徑對于居家腦卒中患者影響的研究，更好地服務于廣大患者。

圖8 臨床路徑對腦卒中患者住院時間的影響