青島市社區老人輕度認知功能障礙患病率及影響因素的研究*

癡呆(Dementia)是一種以獲得性認知功能障礙損害為核心，并導致患者日常生活、學習、工作和社會交往能力明顯減退的綜合征[1]。癡呆患病率隨著人口老齡化逐年升高，是目前重要的全球衛生問題，癡呆患病人口預計到2050年將增加至1.315億人。阿爾茨海默病(Alzheimer’s Disease, AD)是癡呆中最常見的類型，占50%～70%[1]，對老年人健康、生活質量造成嚴重影響，并給照料者及社會造成嚴重經濟負擔，且目前尚無有效藥物治療。輕度認知功能障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)被認為是介于正常老化與癡呆的中間狀態，但在預后方面具有異質性[2]。每年MCI轉變為癡呆的比例遠高于認知正常的老人，較正常人群轉變為癡呆的發病率高10倍。對MCI老人進行干預有可能延緩癡呆進程。青島老齡化問題嚴峻，截至2018年末，青島市60歲以上老年人口達176萬，老齡化率達21.9%，高出全國4.6個百分點。因此本研究對青島市社區老人MCI患病率的相關因素進行研究和分析，以期對青島市癡呆的早期識別和干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究為橫斷面調查研究，于2019年1～4月在青島市7區(市南區、市北區、李滄區、嶗山區、城陽區、黃島區、即墨區) 開展。采用多階段隨機整群抽樣的方法，隨機抽取3個區(市南區、市北區、嶗山區) 。每個區再隨機抽取1個街道 ，每個街道隨機抽取2個社區，分別為市南區湛山街道鹽城路社區、仰口路社區；市北區蓮園路街道東莞路社區、錯埠嶺社區；嶗山區中韓街道奧林社區、中韓華都社區。參照國內以往相似研究，計算樣本人數約為1 220名。納入標準：(1)年齡≥60歲; (2)在社區居住滿1年以上; (3)能理解提問，完成訪談，或在其家屬幫助下完成調查，研究實施前簽署知情同意書。 排除標準：(1)有意識障礙者；(2)符合精神分裂癥、器質性精神障礙等診斷標準者；(3)3個月內有急性腦血管病史者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 (1)一般狀況量表：包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、睡眠情況、體育鍛煉、是否吸煙飲酒、是否合并心血管疾病(腦卒中、高血壓、冠心病、糖尿病)、是否患抑郁癥等項目，收集社區老人基本資料。(2)簡易智能精神狀態量表(Mini-Mental State Examination, MMSE) ：是目前應用最為廣泛的認知篩查量表，Velayudhan L等[3]研究發現，MMSE在區分認知功能正常老人與癡呆老人的靈敏度和特異度均達80%，但對識別輕度MCI和正常老人作用有限。MMSE評分與受教育程度相關，文盲<17分、小學<20分、中學以上<24分者為認知功能受損。(3)蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA) ：較MMSE增加了執行功能、抽象思維等檢查項目，劃界分：文盲≤13分、小學≤19分、中學以上≤24分者為認知功能受損[4]。(4)日常生活能力量表(Activity of Daily Living scale，ADL)：包括兩部分。第一部分為基本日常生活能力，如進食、穿衣、行走、洗澡、上廁所等，第二部分為復雜的日常或社會活動能力，如使用交通工具、自己處理錢財等。總分≤16分為正常[5]。

1.2.2 調查方法 在社區居委會支持下，取得老年人書面知情同意后，以社區義診和入戶調查相結合的方式進行調查。調查前向研究對象解釋調查的目的、過程及意義，并簽署知情同意書。采用自編一般資料問卷、MMSE、MoCA和ADL量表進行MCI篩查。

1.2.3 MCI診斷標準 《2018年中國癡呆與認知障礙診療指南》輕度認知損害(MCI) 診斷標準[4]: (1)患者或知情者報告，或者有經驗的臨床醫師發現認知的損害；(2)存在一個或多個認知功能域損害的客觀依據(來自認知測驗); (3)復雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨立的日常生活能力; (4)不符合癡呆的診斷標準。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS 25.0統計軟件進行數據處理。計數資料采用χ2檢驗。危險易感因素應用多因素Logistic 回歸分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 青島市社區老人的一般情況 本研究調查1 220名社區老人，除去資料不完整、不配合者，共納入研究對象1 184名，調查對象年齡為60～95歲，平均(67.96±6.49)歲。60～70歲人群共871名(73.56%)，70～80歲人群共242名(20.44%)，80歲以上人群71名(6.00%)。其中男性594名(50.17%)，女性620名(49.83%)。見表1。

表1 調查對象人口學特征

2.2 青島市社區老人MCI患病影響因素分析 本研究共篩查出MCI患病人數為209例, 患病率為17.65%。(以第六次人口普查的年齡構成比進行加權, 青島市社區老年人中MCI標準化患病率為20.11%)。男性患病率為17.34%；女性患病率為16.61%。60～69歲、70～79歲以及≥80歲年齡段老年人的MCI患病率分別為13.89%、21.90%和38.03%，年齡段比較差異有統計學意義(P<0.05)。文盲、小學、初中、高中、大學及以上老人患病率分別為24.59%、23.77%、17.25%、8.07%、3.80%，受教育程度比較差異有統計學意義(P<0.05)。職業性質、居住情況、是否患有抑郁癥的老人MCI患病率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同人口學特征的老人MCI患病率的 單因素分析

2.3 MCI患病率相關因素Logistic 回歸分析 根據單因素分析結果，將年齡、文化程度、職業、居住情況、是否患有抑郁癥作為自變量, MCI患病作為因變量, 進行Logistic多因素回歸分析。年齡按照年齡的數值賦值；文化程度：文盲=1，小學=2，初中=3，高中=4，大學=5；職業：體力勞動=0，腦力勞動=1；居住情況：非獨居=0，獨居=1；抑郁癥：非抑郁=0，抑郁=1。結果如表3所示。分析結果顯示: 高齡、獨居、患有抑郁癥是MCI的危險因素(P<0.05)，較高的文化水平及從事腦力勞動是MCI的保護性因素(P<0.05)。見表3。

表3 MCI 的危險因素Logistic 回歸分析

3 討論

目前MCI患病率在不同地區存在顯著差異，國外研究顯示MCI的患病率為6.45%～18.9%[6,7]，中國不同地區的MCI患病率在6.77%～41.63%[8～11]。本研究的結果顯示，青島市社區老人的標準化患病率為20.11%，MCI患病率較高，約占青島市常住老年人口的1/5，與廈門市老年人的MCI患病率20.14%基本一致，低于上海市MCI的患病率，高于舟山市MCI患病率。考慮與青島市老齡化問題嚴重，老年人口多有關。上述MCI患病率的差異的可能原因在于：MCI國內外目前尚無統一的診斷標準，調查采用的診斷標準、MCI分型、篩查工具、量表劃定界值不同，并且調查人群年齡及人群的分布均存在差異。

本研究單因素分析結果顯示年齡、文化程度、職業性質、居住情況和抑郁癥這5個因素對患病率的影響具有統計學意義(P<0.05)。多因素回歸分析結果顯示，按照α=0.05的標準，年齡、獨居和患有抑郁癥是MCI的獨立的危險因素，而高文化程度和腦力勞動職業則是MCI的保護因素。年齡越大、受教育水平越低、從事體力勞動、獨自居住和患有抑郁癥，則MCI的患病率越大。

高齡是患MCI的主要危險因素，隨著年齡的增加，MCI的患病率顯著上升。本研究的單因素分析顯示，60～70歲年齡段的MCI患病率相對較低，但70～80歲年齡段患病率增高，年齡至80歲以上患病率高達38.03%。多因素分析發現年齡與MCI患病有獨立相關性(P=0.013,OR=1.890,95%CI: 1.142～3.126)。2017年美國精神病學學會發表了關于MCI的最新指南[12]，據指南統計，MCI患病率隨年齡增長而顯著增加，60～64歲患病率6.7%，65～69歲人群患病率8.4%，70～74歲人群患病率14.8%，80～84歲人群患病率達25.2%，認知功能呈增齡性下降。隨著年齡增長，神經營養因子、激素水平降低，腦白質及神經纖維減少，個體的認知加工速度減慢，執行加工功能選擇性出現損傷，這些因素導致了MCI的患病風險隨年齡而升高。Zhang HY等[13]的研究證實，老年期常出現記憶、注意力、問題解決及執行功能等能力的下降，這種與年齡相關的認知能力下降可能涉及特定大腦系統的選擇性退化。老年大腦的特征是大腦網絡的選擇性脆弱性，大腦網絡的功能連接隨著年齡的增長而有選擇性的降低，正常衰老導致的認知能力下降無法避免。

較高的受教育程度是MCI的保護因素。認知儲備假說認為教育可以提高認知儲備，可能會延遲神經退行性疾病所致認知功能減退的表達[14]。相關研究表明，大腦的病理學衰退和臨床癡呆不一定高度相關[15]，支持了不同個體的認知儲備可以抵抗一定的大腦病變的假說。Le Carret N等[16]通過主成分分析表明，教育主要增強了認知成分中的控制過程和概念化能力。社會經濟地位通常對患病率影響較大，較高的受教育程度的人一般具有較高的社會經濟地位。Karp A等[14]和Sattler C等[17]分別研究了社會經濟地位對癡呆癥和MCI的影響，研究發現低教育水平的受試者即使具有高社會經濟地位依然具有較高的患病風險，而具有高教育水平但社會經濟地位低的受試者患病的風險更低。同時，兒童時期較高的社會經濟地位的受試者在早年受到良好的教育，因此具有更低的AD和MCI患病率。Karp A等[14]認為與教育相關的一些未知因素可能在生命的前二十年中參與了AD和癡呆癥的發展。高等教育的保護相關性甚至更高，受過高等教育的受試者與受教育程度較低的相比，降低了85%MCI 和AD的患病風險[17]。本研究中針對教育水平的單因素分析表明，完成高中教育的受試者相對小學和初中學歷的受試者具有更低的患病率，而經過高等教育的受試者則具有很低的患病率(3.8%)，多因素分析也表明了受教育水平獨立地影響了MCI的患病率。

腦力工作者頻繁參與認知活動，因此具有更低的患病風險。經常參與認知活動的人具有更好的記憶和執行功能[18]，這有利于認知儲備的提高。文獻[18]的研究發現，通過參加頻繁的認知活動，可以減輕低教育程度與記憶力下降之間的相關性。與記憶有關認知活動可以提高老年人的大腦神經回路反應能力，并有利于海馬體功能神經的可塑性。盡管腦力工作者通常具有較高的受教育水平，但是本研究的多因素分析表明了腦力工作是MCI的獨立影響因素。Lachman ME等[18]提出受教育程度較低的人可以通過參與練習閱讀、寫作和文字游戲等與記憶有關的認知活動來減少教育水平的差距所導致的認知功能差距。

獨居會導致老人的MCI患病率升高。可能的原因在于獨居老人缺少頻繁的認知活動，大腦缺少強烈激勵，導致神經元的可塑性和壽命降低。本研究的多因素分析表明，獨居是MCI的獨立危險因素(P=0.000，OR=1.067， 95%CI: 1.043～1.091)，因此獨居老人導致的患病率上升值得重視。近年來，高水平認知休閑活動被認為對MCI具有保護作用[14]，研究表明高水平的CLA可以防止MCI和AD的發展，因為CLA的強烈參與可能會增強一個人的認知儲備。這項隨訪12年的研究顯示，具有較高認知活動水平的受試者MCI和AD的患病風險降低 ，證明了高水平的認知休閑活動是抵抗MCI和AD發展的獨立保護因素。因此，提高社區的認知休閑活動組織能力可以降低獨居老人的患病風險，家庭也要注意與老人的休閑交流活動。

抑郁癥會導致老年人出現認知損傷，使抑郁癥患者患MCI的風險提高。患有抑郁癥的老年人認知功能相較于不患抑郁癥的老年人較差，Dean K等[19]對126例認知功能正常的抑郁患者隨訪20年發現，抑郁癥狀增加了MCI的患病風險并加速了MCI的發展進程。抑郁癥對認知功能的損傷表現在多個認知領域，包括注意力、執行功能、語言、思維、視覺知覺、處理加工速度等多方面的異常[20]。Pink A等[21]的研究表明抑郁癥還會加速患者向癡呆的轉化。Cooper C等[22]通過Meta分析證實了抑郁癥狀對MCI轉化至癡呆具有預測作用。因此，針對老人抑郁癥狀的提前干預和治療有助于降低老人罹患MCI的概率。

青島市老齡化問題嚴峻，關于MCI研究資料較少，尤其缺乏青島市基于社區老人的調查數據。本研究對青島市社區老人進行調查，對影響因素進行分析，對于實現癡呆的早期防治和臨床前預警有重要價值。本研究的不足之處在于，調查的是青島市社區人群，樣本量不大，具有一定局限性。采用的研究方法是橫斷面調查研究，缺乏對診斷MCI老人的日后隨訪調查，今后需進行縱向調查增加研究結果的可信性，為癡呆的早期干預提供解決措施。