應付方式、父母教養方式對抑郁癥患者功能失調性認知的作用研究

功能失調性假設是潛藏在自動想法和適應不良性假設下面的負性或其他關于自我和他人的功能失調性觀點，是患者多年經驗形成的，是其行為的潛在規則，通常不為意識察覺。研究發現功能失調性認知是抑郁癥患者本身的素質特點和抑郁發病的易感因素[1～3]。目前應激系統論認為應激作為一個系統，它涉及的許多因素包括認知方式、應對方式、社會支持、個性、生活事件等是互相影響、互相作用的[4～7]。認知治療對抑郁癥的緩解具有較明顯的促進作用，而功能失調性認知是認知治療的重要干預因素[8～12]，所以了解功能性認知的影響因素在認知治療中具有重要意義。本研究從家庭環境(父母的教養方式)和個體的應對方式出發，希望能進一步明確應對方式及家庭教養方式對患者功能失調性認知的影響，從而做好家庭教育指導和應對指導以提前預防個體不良認知的發生，為進一步預防抑郁癥的發生提供有效的保護措施。

1 對象與方法

1.1 對象 以緩解期抑郁癥患者為研究對象；采用隨機分層抽樣的方法，選取2007年1月～2009年12月濟寧市精神病防治院的住院患者。符合國際疾病分類第10版(ICD-10)抑郁發作或復發性抑郁障礙診斷標準，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)>17分，年齡17～30歲之間，初中文化以上，自幼大部分時間和父母生活在一起，排除伴軀體疾病及其他精神障礙者。在抑郁癥患者癥狀控制達臨床痊愈后2周，HAMD≤7分時入組。共入組127例患者，有效問卷116例，包括男54例，女62例，平均年齡(24.13±6.54)歲。

1.2 方法

1.2.1 應付方式問卷[13]由肖計劃編制，此問卷由62個問題組成，分為解決問題、自責、求助、幻想、退避、合理化6個分量表，測查受試者對應激事件的應付策略，主要統計指標為6個分量表的均分，每一個分量表相當于一個有關癥狀。

1.2.2 父母教養方式評價量表(EMBU)[14]該量表為子女評價父母的教養方式問卷,由瑞典Umea大學精神醫學系Perris等編制,中國醫科大學岳冬梅等引進修訂。修訂中文版包括66個條目,每一條目分為1～4個等級計分。整個量表包括6個父親因子和5個母親因子,分別是父親情感溫暖理解(f1)，父親懲罰嚴厲(f2)，父親過分干涉(f3)，父親偏愛被試(f4)，父親拒絕否認(f5)，父親過分保護(f6)；母親情感溫暖理解(m1)，母親過分干涉保護(m2)，母親拒絕否認(m3)，母親懲罰嚴厲(m4)，母親偏愛被試(m5)。

1.2.3 功能失調性態度(DAS)[15]功能失調性問卷共40個條目組成，從完全不同意到完全同意采用1～7級評分。歸納于8個因子結構,因子名分別為：脆弱性、吸引和排斥、完美化、強制性、尋求贊許、依賴性、自主性態度和認知哲學。分值越高，表明被測試者歪曲認知越多。

1.2.4 施測方法 由研究組成員通過統一培訓，采用統一指導語，在患者及家屬知情同意的基礎上對入組對象進行匿名測評，測評時間25～40 min，所有問卷當場收回，剔除填寫項目空白超過5項的問卷，共發放問卷有127份，其中有8份數據不全，3份中途退出，最終回收有效問卷116份。

1.2.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析，包括均數比較、相關分析及多元逐步回歸分析，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 緩解期抑郁癥患者的應對方式問卷、DAS、EMBU得分描述性統計分析 研究結果顯示：緩解期抑郁癥患者應對方式問卷6個分量表中解決問題因子得分(8.147±2.585)分，自責因子得分(4.017±2.226) 分，求助因子得分(5.802±2.378) 分，幻想因子得分(4.586±2.345) 分，退避因子得分(4.922±1.948) 分，合理化因子得分(4.638±2.023) 分。DAS總分為(148.172±27.108)分，其中脆弱性因子得分(17.672±4.019) 分，吸引和排斥因子得分(17.724±5.784) 分，完美化因子得分(16.724±5.340) 分，強制性因子得分(18.121±4.000) 分，尋求贊許因子得分(18.000±5.104) 分，依賴性因子得分(18.862±5.326) 分，自主性態度因子得分(19.759±5.800) 分，認知哲學因子得分(21.310±4.005)。EMBU中父親情感溫暖理解(f1)得分(49.93±9.65) 分，父親懲罰嚴厲(f2)得分(17.776±6.135) 分，父親過分干涉(f3)得分(19.828±4.534) 分，父親偏愛被試(f4)得分(11.483±3.791) 分，父親拒絕否認(f5)得分(9.552±2.967) 分，父親過分保護(f6)得分(10.500±3.353) 分；母親情感溫暖理解(m1)得分(53.772±8.901) 分，母親過分干涉保護(m2)得分(33.825±7.040) 分，母親拒絕否認(m3)得分(12.965±4.066) 分，母親懲罰嚴厲(m4)得分(13.218±4.367) 分，母親偏愛被試(m5)得分(11.807±3.415) 分。

2.2 DAS與應付方式、EMBU的相關性研究

2.2.1 DAS與應付方式的相關性研究 DAS總分與自責、幻想、退避、合理化呈正相關(P<0.05)，與解決問題呈負相關(P<0.05)；脆弱性與自責、退避、合理化呈正相關(P<0.05)；吸引和排斥與解決問題、求助呈負相關(P<0.05)，與自責、幻想、退避、合理化呈正相關(P<0.05)；完美化與自責、幻想、退避、合理化呈正相關(P<0.05)；強制性、尋求贊許、依賴性與自責、幻想、退避、合理化呈正相關(P<0.05)，與解決問題呈負相關(P<0.05)；自主性態度與自責、合理化呈正相關(P<0.05)。見表1。

表1 功能失調性認知與應付方式各因子的相關性(r)

注：*P<0.05，**P<0.01

2.2.2 DAS與EMBU的相關性研究 DAS總分與父親懲罰嚴厲(f2)、母親拒絕否認(m3)、母親懲罰嚴厲(m4)均呈正相關(P<0.05)，與父親情感溫暖理解(f1)、母親情感溫暖理解(m1)呈負相關(P<0.05)；脆弱性與父親懲罰嚴厲(f2)呈正相關(P<0.05)，與母親情感溫暖理解(m1)呈負相關(P<0.05)；吸引和排斥與父親懲罰嚴厲(f2)、母親拒絕否認(m3)、母親懲罰嚴厲(m4)均呈正相關(P<0.05)，與母親情感溫暖理解(m1)呈負相關(P<0.05)；完美化與父親偏愛被試(f4)、母親偏愛被試(m5)呈負相關(P<0.05)；強制性與父親懲罰嚴厲(f2)、父親拒絕否認(f5)、母親懲罰嚴厲(m4) 均呈正相關(P<0.05)，與父親情感溫暖理解(f1)、母親情感溫暖理解(m1)呈負相關(P<0.05)；尋求贊許與父親懲罰嚴厲(f2)、母親拒絕否認(m3)、母親懲罰嚴厲(m4)均呈正相關(P<0.05)；依賴性與父親拒絕否認(f5)、母親拒絕否認(m3)、母親懲罰嚴厲(m4)均呈正相關(P<0.05)，與母親情感溫暖理解(m1)呈負相關(P<0.05)；自主性態度與父親懲罰嚴厲(f2)呈正相關(P<0.05)，與父親偏愛被試(f4)呈負相關(P<0.05)。見表2。

表2 功能失調性認知與父母教養方式的相關性(r)

注：*P<0.05，**P<0.01

2.3 應對方式、父母教養方式對功能失調性認知的回歸分析 為進一步了解應付方式、父母教養方式各因子對功能失調性認知的作用，分別以DAS各因子為因變量，應付方式及EMBU各因子為自變量進行逐步回歸分析，結果表明：合理化和父親情感溫暖理解對脆弱性認知的預測作用是14.0%；合理化、求助、父親懲罰嚴厲、父親過分保護可預測35.8%的吸引和排斥認知模式的發生；合理化、父親偏愛被試對完美化認知模式的預測是20.6%；解決問題、父親懲罰嚴厲、母親情感溫暖理解對強制性認知圖示的預測是24.9%；自責對尋求贊許認知的預測為15.7%；自責、母親懲罰嚴厲、父親過分保護對依賴性的預測作用為24.0%；自責、父親的偏愛被試對自主性態度的認知預測為20.4%；自責、父親懲罰嚴厲、父親過分保護對功能失調性態度總分的預測為25.6%。見表3。

3 討論

根據貝克的認知理論，功能失調性認知是早期經驗基礎上逐漸形成，后被重大生活事件激活，形成負性自動思維，從而導致不良情緒的發生，可見認知治療的核心是改變功能失調性認知。目前已知很多心理問題的產生是環境和遺傳的共同作用，個體出生后主要的生存環境是家庭，而父母教養方式是個體生存的主要環境變量。應對方式是個體面對生活事件時采取的行為努力，目前對應對方式的理解是應對具有情境性及穩定性，情境性體現在個體根據具體情境變量做出的應對改變，而穩定性體現在與個性明顯相關。認知評價是應激系統理論中中介應激與健康的關鍵因素。根據應激系統論，應激有關因素(社會支持、應對方式、生活事件、認知評價、心身健康等)互相作用互為因果。綜上提出功能失調性假設認知既是早期經驗的結果，同時也是個體生活環境(如父母教養方式)、應付方式等作用的結果，至少父母教養方式、應付方式可在一定程度上影響功能失調性認知。根據這個理論假設，本研究主要分析了父母教養方式、應付方式對功能失調性認知的作用分析。

在應付方式、父母教養方式與功能失調性認知的相關回歸性分析結果中得出：DAS中脆弱性與自責、退避、合理化及父親懲罰嚴厲呈明顯正相關，與母親情感溫暖呈負相關，通過進一步的回歸分析發現合理化和父親情感溫暖對脆弱性認知的預測作用是14%，其中這兩個因素對方程的作用分別是0.349和-0.189，從這個結果分析合理化的應對方式易使患者形成脆弱性的認知圖示，而父親的適度嚴厲可減少脆弱性認知的程度。吸引和排斥的認知模式與應付方式各因子均存在相關性(與解決問題、求助呈負相關，與自責、幻想、回避及合理化呈正相關)；與父親懲罰嚴厲及母親情感溫暖、拒絕否認及懲罰嚴厲有相關性(與父親懲罰嚴厲及母親拒絕否認、懲罰嚴厲呈正相關，與母親情感溫暖呈負相關)；回歸結果是：依次進入回歸方程的是合理化、父親懲罰嚴厲、父親過分保護和求助，可預測35.8%的吸引和排斥認知模式的發生，可見應對方式對吸引和排斥的認知模式具有重要作用，且自責和合理化應付方式能較大程度地影響回歸方程，父親懲罰嚴厲或過分保護的教養方式可使吸引或排斥的認知模式增加，這提醒為減少孩子功能失調性認知模式的發生，應減少父親嚴厲懲罰或過分保護孩子，在母親的教養方式上雖有相關性，但各因子均未進入回歸方程。完美化的認知模式主要與自責、幻想、退避及合理化呈正相關，與父親偏愛被試、母親偏愛被試呈負相關，進行回歸分析，依次進入回歸方程的是合理化和父親偏愛被試，對該認知模式的預測是20.6%，回歸系數依次是0.359和-0.320，值得重視的是父親偏愛被試是個體完美化認知模式的重要預測因子，而完美化的認知模式與抑郁發作及各種神經癥的發生均有相關性，所以父親的教養方式中應避免偏愛孩子，雖然母親偏愛被試與完美化的認知也存在相關性，但該因子未進入回歸方程；而合理化的應對方式也易使患者形成完美化的認知圖示，所以在應對指導中應做好應對評估及幫助個體分析事件的利弊，能夠正確地面對挫折及事件本身存在的弊端，認識和接受事件不完美的客觀存在。強制性與解決問題呈負相關，與自責、幻想、退避及合理化呈正相關，提示解決問題應對方式的個體強制性及尋求贊許的認知模式發生更少，而以自責、幻想、退避及合理化應對方式為主的個體強制性及尋求贊許的認知模式也會增加；與父親情感溫暖、懲罰嚴厲及過分保護和母親情感溫暖、懲罰嚴厲均有相關性(與父親情感溫暖、母親情感溫暖呈負相關，與父親懲罰嚴厲、拒絕否認及母親懲罰嚴厲呈正相關)；依次進入回歸方程的是父親懲罰嚴厲、解決問題、母親情感溫暖理解，對強制性認知圖示的預測是24.9%，回歸系數依次是0.300、-0.256、-0.198，可見父親懲罰嚴厲使強制性認知模式增加，而解決問題及母親情感溫暖是強制性認知模式的保護因素，所以指導解決問題的應對方式及母親的情感溫暖有助于減少個體強制性認知圖示的發生。尋求贊許的認知模式主要與解決問題呈負相關，與自責、幻想、退避及合理化呈正相關，與強制性認知模式相似；與父親懲罰嚴厲、母親拒絕否認及母親懲罰嚴厲呈正相關，提示父親對孩子的懲罰及母親的拒絕否認及懲罰嚴厲將使個體尋求贊許的認知圖示增加；進入回歸方程的是自責，對方程的預測是15.7%，提示自責應對方式將使強制性認知模式增加。依賴性的認知模式主要與解決問題呈負相關，與自責、幻想、退避及合理化呈正相關，與強制性及尋求贊許認知模式相似；與父親拒絕否認、母親拒絕否認及母親懲罰嚴厲呈正相關，與母親情感溫暖呈負相關，即父親的拒絕或母親拒絕、嚴厲懲罰等教養方式均可使孩子的依賴性認知模式增加，母親的過分保護可以減少依賴性認知模式形成；進一步的回歸分析結果示依次進入回歸方程的是自責、 母親懲罰嚴厲及父親過分保護，共可解釋方程變化的24%，提示自責應對方式、母親的拒絕否認及父親過分保護是個體形成依賴性認知模式的重要影響因素。自主性態度認知模式與自責、合理化呈正相關，與父親懲罰嚴厲呈正相關，與父親偏愛被試呈負相關，回歸分析示依次進入回歸方程的是自責、父親偏愛被試，共可解釋方程的20.4%，回歸系數分別是0.367、-0.227，說明自責的應付方式及父親偏愛被試是個體形成自主性認知模式的主要因素。認知哲學的認知模式與個體的應對方式及父母的教養方式無相關性。DAS總分主要與解決問題呈負相關，與自責、幻想、退避及合理化呈正相關，與父親情感溫暖及母親情感溫暖呈負相關，與母親拒絕否認、懲罰嚴厲呈正相關，提示父母親的情感溫暖可以使功能失調性認知減少，而母親的拒絕否認或懲罰則可使個體的功能失調性認知增加；進入回歸方程的是自責、父親懲罰嚴厲、 父親過分保護，共可解釋方程的25.6%，回歸系數依次為0.405、0.291、-0.208，提示自責的應付方式及父親的懲罰嚴厲可使功能失調性認知增加，而父親的過分保護則可使功能失調性認知減少。

表3 應付方式、父母教養方式對功能失調性認知的回歸分析

進一步的分析和總結以上的相關、回歸分析結果，可以發現應對方式與功能失調性認知具有較明顯的相關性，所以可以通過應對分析和指導，去調整負性認知，同時父母教養方式中父母親在孩子的功能失調性認知的形成中扮演較重要的角色，如父親情感溫暖理解、父親懲罰嚴厲、父親偏愛被試，母親情感溫暖理解、母親拒絕否認、母親懲罰嚴厲等教養方式在孩子功能失調性認知的形成中發揮重要作用。所以對有心理問題或障礙的個體，我們在做認知調整的時候，可同時給與應對指導及父母教養方式調整以間接改變個體的認知圖示，達到治療效果。尤其在抑郁患者治療的同時給與相應指導，有減少抑郁復發的可能或提高抑郁治療的療效。