《傷寒論》和法治療神志病的思考和臨證體會(huì)

安紅梅 胡兵

摘 要 神志活動(dòng)依托五臟功能，具有明顯的整體性和協(xié)調(diào)性，且形神合一。和解少陽、調(diào)達(dá)樞機(jī)為《傷寒論》治療神志病的主要治法，通過調(diào)和臟腑、陰陽、氣血，改善神志、意識(shí)、思維發(fā)生與變化的形質(zhì)，從而在根本上治療神志病。柴胡加龍骨牡蠣湯為這一功能的代表方劑。

關(guān)鍵詞 神志病 傷寒論 和法 柴胡加龍骨牡蠣湯

中圖分類號(hào)：R277.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2019）01-0033-03

Thoughts and clinical experiences on treating psychiatric diseases with Treatise on Fevers*

AN Hongmei**， HU Bing

（Science and Technology Office， Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Spirit activities rely on the function of the five organs， have obvious integrity and coordination and harmonize with soma. Harmonizing Shaoyang and Tuning cardinal is the main therapeutic principle for spirits diseases in Treatise on Fevers. Zang-Fu， Yin-Yang and Qi-Blood can be harmonized to improve spirits， mentality and thinking and related substance and thus to treat spirits diseases. Chaihu Jia Longgu Muli Decoction is one of the representative herbal formula of this function.

KEy WORDS spirits diseases； treatise on fevers； harmonization method； Chaihu Jia Longgu Muli decoction

1 中醫(yī)神志病的特點(diǎn)

神志病是指人的精神情志異常所引起的一系列疾病，如癲病、狂病、癇病、郁病、不寐、臟躁、百合病等，從臨床癥狀上看，基本涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的各種獨(dú)立的精神疾病及社會(huì)心理疾病[1]。

1.1 神志活動(dòng)依托五臟功能

“五臟神”和“五臟志”的理論構(gòu)建了中醫(yī)神志病學(xué)理論體系。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“人有五臟化五氣，以生喜、怒、思、憂、恐”，心在志為喜，肝在志為怒，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐。《黃帝內(nèi)經(jīng)》五臟神理論是中醫(yī)神志病學(xué)的核心理論。《素問·宣明五氣》云：“五臟所藏：心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、腎藏志，是謂五臟所藏。”五臟神，即心神、肝魂、肺魄、脾意、腎志。《靈樞·本神》曰：“兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，心有所憶謂之意，意之所存謂之志。”《靈樞·本藏》曰：“志意和，則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪。”《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉。膻中者，臣使之官，喜樂出焉。…… 腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉。”論述了人體精神意識(shí)思維活動(dòng)，與五臟有著密切的聯(lián)系，五臟各主宰著人精神活動(dòng)的某一方面 ，五神活動(dòng)具有明顯的整體性和協(xié)調(diào)性，符合中醫(yī)整體觀的思想。

1.2 形神合一

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)形神合一，神生于形、神依附于形，形為神之宅。形體是化生和涵養(yǎng)神志的物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟六腑及氣血精津液等形質(zhì)是神志、意識(shí)、思維發(fā)生與變化的根本[2]。五臟各因其所藏之精氣而主五志。神志與臟腑、陰陽、氣血、津液密不可分。《靈樞·平人絕谷》說：“血脈和利，精神乃居。”《素問·六節(jié)藏象論》曰：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。”《素問·八正神明論》曰：“血?dú)庹撸酥瘢豢刹恢?jǐn)養(yǎng)。”李東垣《脾胃論》云：“氣乃神之祖，精乃氣之子。氣者，精神之根蒂也，大矣哉！積氣以成精，積精以全神。”

2 《傷寒論》和法治療神志病

《傷寒論》中有大量對(duì)神志異常癥狀的描述，如煩躁、譫語、神昏、但欲寐、發(fā)狂、驚恐、心悸、不得眠、喜忘、喜悲傷欲哭、默默不欲飲食等。曾有學(xué)者對(duì)《傷寒論》中神志病癥的辨治規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié)，并提出了“和解少陽、調(diào)達(dá)樞機(jī)法”等治療神志病的理論[3]。

2.1 和法治療神志病的作用特點(diǎn)

和法是治療少陽病的治法，《傷寒來蘇集》云：“太陽主表，頭痛項(xiàng)強(qiáng)為提綱。陽明主里，胃家實(shí)為提綱。少陽居半表半里之位，仲景特揭口苦、咽干、目眩為提綱。奇而至當(dāng)也。蓋口、咽、目三者，不可謂之表，又不可謂之里，是表之入里，里之出表處，所謂半表半里也。三者能開能合，……恰合樞機(jī)之象。”由于少陽病邪在半表半里之間，邪正分爭(zhēng)，治療既要透解半表之邪，又要清泄半里之邪，還要防邪深入，因此不可用汗、吐、下法，只有用和解少陽法才能取效。劉渡舟[4]在《傷寒論通俗講話》中提出：“少陽主樞，除主表里之樞外，亦主陰陽之樞。”也由此可見，營(yíng)衛(wèi)之氣、少陽樞機(jī)以及臟腑陰陽三者之間關(guān)系密切，相互影響，和解少陽的和法起著重要作用。

中醫(yī)學(xué)宗 “天人合一”的整體觀念，認(rèn)為沒有單獨(dú)存在的神志異常癥狀。對(duì)神志病的病因、診治從陰陽、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)入手，強(qiáng)調(diào)身心同治，和法正可以調(diào)和陰陽、臟腑、氣血，改善神志、意識(shí)、思維發(fā)生與變化的形質(zhì)，從而在根本上治療神志病。

2.2 和法治療神志病的主要方劑

在《傷寒論》中，和解少陽治療神志病的代表方劑為大小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。少陽病柴胡證見神志癥狀，為少陽病之特點(diǎn)，以其少陽主樞機(jī)而又膽主決斷故，如，小柴胡證之“心煩”“默默”，大柴胡證之“郁郁微煩”等。“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”（第96條） 。“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”（第103條）。由少陽樞機(jī)不利的小柴胡湯證到氣郁化火的大柴胡湯證，少陽火熱加重，大柴胡湯所治的病證與小柴胡湯相比郁火較重。陸九芝云：“少陽氣化為相火，故以相火病為提綱。凡往來寒熱、脅痛、耳聾、咳、悸、嘔、渴，但見一癥，即是相火之病，亦皆為少陽之綱。”

柴胡加龍骨牡蠣湯，出自于《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”歷代醫(yī)家對(duì)這條原文的注解各有所持，張璐[5]“傷寒誤下，胃氣所傷，邪熱內(nèi)陷少陽，膽木失榮，痰聚膈上，痰熱上擾，故有神明之變”之注解較為妥當(dāng)貼。少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，循經(jīng)上炎，輕則心煩，重則譫語。柴胡加龍骨牡蠣湯證為少陽病重要方證之一，有文章認(rèn)為，本方證特點(diǎn)為：手、足少陽同病，且少陽邪熱入于血分，臨床癥狀以神志異常表現(xiàn)為主，可以認(rèn)為本證是以神志癥狀為突出表現(xiàn)的少陽病[6]。方中柴胡、桂枝、黃芩和里解外，以治寒熱往來、身重；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，以治煩躁驚狂；半夏、生姜和胃降逆；大黃瀉里熱，和胃氣；茯苓安心神，利小便；人參、大棗益氣養(yǎng)營(yíng)，扶正祛邪。共成和解清熱，鎮(zhèn)驚安神之功。縱觀全方，重點(diǎn)在圍繞少陽樞機(jī)、氣血陰陽論治，故該方可用以治療諸多因樞機(jī)不利、氣血失調(diào)為病機(jī)的神志病證。

在具體診治過程中，對(duì)于神志病常兼見的瘀血、痰濁、陽虛、陰耗等，分別聯(lián)合使用《傷寒論》或《金貴要略》中其他治法和方藥。如清宣郁熱（梔子豉湯）、活血化瘀（桃核承氣湯、抵當(dāng)湯）、補(bǔ)益氣血（小建中湯）、育陰清熱（黃連阿膠湯）、補(bǔ)益心陽（桂枝甘草龍骨牡蠣湯）、補(bǔ)虛清熱（百合知母湯）等，取得良好效果。

3 典型醫(yī)案——郁病（驚恐障礙）

黃某某，男，64歲。初診日期：2017年6月19日。患者明顯緊張、健忘2月。伴有手抖，肢體搖動(dòng)，不敢一人外出，必須家人陪伴左右，講話多容易激動(dòng)。平時(shí)脾氣較暴躁，睡眠欠佳，納食可，二便可，四肢活動(dòng)可，有口苦。由西醫(yī)推薦而來就診。既往史：2016年7月腦瘤術(shù)后，又出現(xiàn)左側(cè)頂葉腦出血，2017年4月腦梗，有驚恐障礙10年（曾服樂友10年）。專科檢查：四肢肌張力可、肌力可。輔助檢查：頭顱CT（2016-10-20），左頂枕部見人工顱骨，左頂枕葉見斑片狀低密度區(qū)，部分邊界清楚，雙側(cè)側(cè)腦室旁見點(diǎn)狀小斑片狀低密度灶，腦多發(fā)腔隙性缺血、梗塞及軟化灶。舌脈：舌體胖，舌邊暗，苔薄膩，脈弦略數(shù)。

中醫(yī)診斷：郁病、健忘、中風(fēng)。

中醫(yī)辨證：肝郁膽熱、脾腎不足、痰瘀阻絡(luò)。

西醫(yī)診斷：驚恐障礙、腦腫瘤術(shù)后、腦出血后、腦梗塞后。

治則治法：疏肝健脾補(bǔ)腎，和解清熱，化痰祛瘀，鎮(zhèn)驚安神。

方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯合百合知母湯加減。柴胡9 g、郁金9 g、丹參15 g、白芍30 g、茯神30 g、合歡皮30 g、黃連3 g、蒼術(shù)12 g、石菖蒲12 g、遠(yuǎn)志6 g、葛根15 g、炒白術(shù)12 g、百合9 g、知母9 g、煅龍骨30 g、佩蘭12 g、藿香15 g。14帖。

二診日期：2017年7月3日。服藥后效果可，緊張好轉(zhuǎn)，仍有手抖，睡眠尚可，口苦消失，納食可，二便可。舌體胖邊暗，苔薄白，脈弦略數(shù)。上方去藿香15 g，加川芎9 g、燈芯草3 g，改合歡皮15 g、煅龍骨15 g。14帖。

三診日期：2017年7月17日。受風(fēng)后冷感明顯，余癥尚可。舌體胖邊暗，苔薄，脈弦，上方去燈芯草3 g，加防風(fēng)9 g，改煅龍骨30 g。14帖。

四診日期：2017年7月31日。因有家事操心引起驚恐發(fā)作1次，以明顯心悸、緊張為主。舌體胖邊暗，苔薄，脈弦。上方去防風(fēng)9 g、佩蘭12 g、川芎9 g，加煅牡蠣30 g、莪術(shù)15 g、青礞石30 g。14帖。

五診日期：2017年8月28日。因?yàn)榘峒抑旅黠@緊張發(fā)作1次，目前講話緊張時(shí)略有手抖。睡眠、納食可、二便可。舌質(zhì)偏暗，苔薄，脈弦。上方加桂枝9 g、黃芩12 g。14帖。

六診日期：2017年9月11日。天氣變冷后右側(cè)肢體麻木，怕冷，冷時(shí)有麻木感，口腔異味明顯。睡眠、納食可、二便可。舌體胖邊暗，苔薄白，脈弦略數(shù)。上方去合歡皮15 g、茯神30 g、莪術(shù)15 g、炒白術(shù)12 g，加仙靈脾15 g、紅花9 g、藿香15 g、姜半夏9 g、炙甘草6 g。14帖。

七診日期：2017年9月25日。自覺腦子很清晰，遇事反應(yīng)快，略有潮熱手抖，有脾氣犟。舌質(zhì)偏暗，苔薄，脈弦。上方去黃芩12 g、桂枝9 g、菖蒲12 g，加黃柏12 g、桑寄生15 g、地骨皮9 g。14帖。

八診日期：2017年10月9日。諸癥穩(wěn)，家里有事時(shí)略睡眠欠佳。舌質(zhì)偏暗，苔薄，脈弦。上方去桑寄生15 g，加茯神30 g。14帖。

九診日期：2017年10月23日。癥穩(wěn)，頭腦清晰，無健忘，偶有右上肢筋不舒感。舌質(zhì)偏暗，苔薄，脈弦。上方加木瓜15 g。14帖。

十診日期：2017年11月6日。可一人至南京路游玩，生活自己照顧自己。開始覺得服用中藥有苦味道了。舌質(zhì)偏暗，苔薄中間略膩，脈弦。上方去炙甘草6 g，加藿香12 g。14帖。

十一診日期：2017年11月27日。愛人肺部腫瘤開刀略有緊張。舌質(zhì)偏暗，苔薄，脈弦。上方去藿香12 g，加膽南星15 g。14帖。

十二診日期：2018年1月8日。隨訪，癥狀平穩(wěn)，舌質(zhì)略偏暗，苔薄，脈弦。囑日常生活靜心安神為主，勿急躁。

按語：此患者平素性格膽小，發(fā)病過程中因擔(dān)心家事家人而使病情反復(fù)。長(zhǎng)期憂思多慮，肝郁不疏。思者傷脾，脾傷心血不生，心失所養(yǎng)，易心悸緊張。《靈樞·本神》云：“心藏脈，脈舍神。”脈為血府，心主血脈，心神是依賴心血濡養(yǎng)而潛藏，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。脾虛痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)而化為痰熱，痰擾心神，亦可使神不守舍，易驚易恐。朱震亨在《丹溪心法》中有言：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。”肝氣郁結(jié)，久則化熱化火，膽藏于肝，內(nèi)寄相火，而少陽膽腑內(nèi)寄相火，膽火郁熱，上炎擾心，故易導(dǎo)致惱怒不安，焦躁不寐。遇到大病手術(shù)等誘因刺激，相火妄動(dòng)則魂不守舍，君火不寧則神不安宅，精神和神志必然相繼出現(xiàn)異常。長(zhǎng)期驚恐，加之多病久病，更易心膽虛怯。多虛多瘀，脾虛及腎，痰瘀阻絡(luò)，健忘并見。治療以疏肝健脾補(bǔ)腎，和解清熱，化痰祛瘀，鎮(zhèn)靜安神為主。治療中方藥整體以柴胡加龍骨牡蠣湯為主和解清熱，疏肝健脾，加用黃連、燈芯草清君火，黃柏、地骨皮清相火，聯(lián)用百合知母湯補(bǔ)虛清熱、養(yǎng)心安神，配合化痰濕（石菖蒲、遠(yuǎn)志、膽南星、藿香、佩蘭）、祛瘀血（紅花、莪術(shù)）、補(bǔ)脾腎（炒白術(shù)、桑寄生、仙靈脾）等前后加減治療半年而漸痊愈。

《素問·痹論》曰：“靜則神藏，躁則消亡。”神氣守而內(nèi)藏，貴在靜，而忌在妄動(dòng)。《素問·上古天真論》云：“精神內(nèi)守，病安從來。”故鎮(zhèn)驚安神對(duì)此類患者來說非常重要，方中除龍骨牡蠣外，加用了青礞石，并囑咐靜心調(diào)養(yǎng)，以絕復(fù)發(fā)。

驚恐障礙典型的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病，有多種自主神經(jīng)癥狀尤以心悸、氣緊、頭暈、出汗等最突出，在短時(shí)間內(nèi)癥狀急劇發(fā)展達(dá)到高峰伴有強(qiáng)烈恐懼，間歇期有預(yù)期焦慮擔(dān)心再次發(fā)病而緊張不安。《素問·舉痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”驚恐之余，五臟氣血陰陽陽受損，神志功能失常，繼而招致痰濁瘀血等蒙蔽清竅，故急性期應(yīng)遵“驚則平之”之經(jīng)旨，鎮(zhèn)驚安神，間歇期以調(diào)補(bǔ)陰陽氣血為治本。驚悸本為氣機(jī)逆亂之象，少陽為樞機(jī)，掌控氣機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)逆亂之時(shí)，和解少陽樞機(jī)確為上法。驚恐障礙的病例常伴有抑郁癥狀，有口苦，默默欲哭之少陽病癥，這類患者的自殺傾向增加，近年來臨床上重視程度加以提升。柴胡加龍骨牡蠣湯能夠改善神氣郁積，對(duì)于抑郁，煩躁，健忘，行為紊亂，心煩腹?jié)M，臥起不安，焦慮癥等癥狀的療效確切，現(xiàn)代常用于治療精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的防治，臨床實(shí)踐證實(shí)確為《傷寒論》和法治療神志病的代表方劑。

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