重癥吸入性肺炎危險因素及預后分析

苗彥

吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）是指口咽部的液體、分泌物或胃內容物反流誤吸入下呼吸道，同時吸入口咽部寄植菌而引起的肺部化學性或細菌性炎癥。吸入性肺炎臨床表現多樣化，有時缺乏典型肺炎的肺部癥狀，影像及實驗室檢查復雜多變，容易誤診和漏診，病原體多樣化，院內感染、多次感染、混合感染以及細菌耐藥率高等因素導致其治療難度大且并發癥多，病情進展快，臨床值得高度重視，盡量做到早發現、早診斷、積極正確抗感染和早期綜合治療，提高治愈率，減少并發癥，降低病死率。本文回顧性分析205例吸入性肺炎患者臨床特征，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月—2019年5月入住醫院呼吸內科的吸入性肺炎患者205例，男146例，女59例，年齡18～105歲，平均年齡（68.8±14.6）歲。所有病例均符合吸入性肺炎的診斷標準，其中社區獲得性吸入性肺炎患者91例，醫院獲得性吸入性肺炎患者114例。根據美國胸科學會2001年指南中提出的重癥肺炎診斷標準，診斷重癥肺炎96例，平均年齡（75.2±12.7），非重癥109例，平均年齡（63.2±16.3），年齡差異具有統計學意義（P＜0.05）。

1.2 觀察指標

（1）基本資料：年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、癥狀、體征等，實驗室及微生物指標，胸部影像等；（2）基礎疾??；（3）近1年住院次數；（4）侵入性操作（氣管插管/切開、支氣管鏡檢查、長期留置胃管、胃造瘺）等。

1.3 統計學方法

應用 SPSS 24.0統計軟件進行分析。連續數值變量以（x-±s）表示，采用t檢驗（正態分布）或秩和檢驗（非正態分布）；計數資料用例/百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

重癥組與非重癥組患者在年齡、BMI、1年住院≥3次、氣喘、意識障礙、呼吸衰竭、休克、侵入性操作（支氣管鏡、長期留置胃管、氣管插管/氣管切開）、機械通氣及死亡率的比較差異有統計學意義，在性別構成、基礎疾病、其他臨床癥狀、胃造瘺的比較差異無統計學意義（表1）。

2.2 輔助檢查

重癥組白蛋白[（23.5±5.6）g/L]較非重癥組[（28.3±7.5）g/L]明顯低下（P=0.000）。重癥組患者肺部影像學病灶累及雙肺者[82例（85.42% ）]較非重癥組[46例（42.20% ）]多（P=0.000）。所有患者均多次送檢痰培養，139例患者痰培養結果陽性，檢出菌株共192株。檢出革蘭陰性菌117株（60.94% ），革蘭陽性球菌25株（13.02% ），真菌50株（26.04% ）。最常見的微生物依次是：銅綠假單胞菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。68例標本為混合感染，混合感染的最常見的菌株有肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。

2.3 危險因素分析

經Logistic回歸多因素分析，年齡、BMI、1年住院≥3次、意識障礙、呼吸衰竭、休克、長期留置胃管、機械通氣、白蛋白為有意義因素，這些因素作為待選變量建立回歸模型，最終篩選出7項有意義的危險因素（表2）。

表1 重癥組與非重癥組患者基本資料的比較 [例（% ）]

表2 重癥吸入性肺炎患者Logistic回歸多因素分析

表3 重癥吸入性肺炎預后不佳患者Logistic回歸多因素分析

2.4 預后因素分析

根據預后情況把重癥組分為好轉組（61例）和惡化及死亡組（35例）?；举Y料、臨床表現、輔助檢查單因素分析得出有意義的預后因素9項：年齡、BMI、呼吸衰竭、休克、有創機械通氣、白蛋白、肌酐、混合感染、耐藥菌感染。將這些因素作為待選變量建立回歸模型，結果顯示：BMI、Ⅱ型呼吸衰竭、休克、混合感染、多重耐藥菌感染有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

隨著高齡患者的增多，吸入性肺炎的患者在肺炎中的比例越來越高，國外報道吸入性肺炎占社區獲得性肺炎14.2%[2]，年齡大以及基礎疾病所致吞咽障礙是其主要發病原因[3]。

重癥吸入性肺炎患者BMI以及白蛋白明顯低于非重癥組，提示患者的營養狀況與疾病發展及預后密切相關，國內多項研究也證實基于營養風險篩查下的營養支持能改善老年重癥肺炎患者的營養狀態，縮短機械通氣時間，縮短住院時間[4]。國外研究也發現低體重指數、低蛋白血癥、貧血與機械通氣是吸入性肺炎5年死亡率的獨立預后因素[5]，肌肉的萎縮速度是老人吸入性肺炎90天死亡率的預測指標[6]。

在本研究中，社區獲得性吸入性肺炎共111例，其中以非重癥患者（83例，74.77% ）為主，醫院獲得性吸入性肺炎共94例，其中重癥患者所占比例較高（68例，72.34% ）。在病原體檢測方面重癥與非重癥組均提示以革蘭氏陰性菌為主，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等，這與國內外研究一致[7-9]，在重癥患者中常合并非發酵菌、真菌感染，混合細菌感染居多，多重耐藥菌感染占47.92% ，考慮與基礎疾病多、免疫力差、抗生素使用率高有關，因此這類患者的治療中常常需要抗生素的聯合應用，在診治過程中需要盡快取得病原學證據有效的指導臨床抗生素的選擇[10-11]。

臨床上對于吞咽障礙的患者多采用胃管置入預防減少誤吸，但在本研究中也發現長期留置胃管是重癥吸入性肺炎的危險因素，這與國內研究也是一致的[12]。長期鼻飼可影響食管括約肌和吞咽反射，也可造成低胃酸，促進胃內細菌繁殖，增加了吸入性肺炎的風險，另外長期留置胃管的患者多為基礎疾病無法短期內改善、營養狀況差、體弱臥床，更容易罹患重癥吸入性肺炎。國外有研究提示置入鼻空腸管可改善胃食管反流引起的吸入性肺炎[13]；對于腦血管意外繼發的營養不良和吞咽困難的患者可同時行胃造瘺及氣管切開改善營養狀況并減少吸入性肺炎發生[14]。

綜上所述，隨著老齡化社會的到來，吸入性肺炎患者逐年增多，重癥吸入性肺炎病死率仍較高。對存在預后不佳甚至死亡危險因素的重癥吸入性肺炎患者早期進行干預，有利于降低死亡率?；A病多、營養狀況差、反復住院、并發感染性休克、需要機械通氣往往提示預后不良。