LA與急性腦梗死靜脈溶栓后s ICH及日常生活能力的相關性

王瑜 朱佩華 姚萬青 王麗娜

根據統計，大約有6% 的患者注射重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）后會出現溶栓后出血轉化，使神經學癥狀加劇或引起永久性的神經損傷以及死亡[1-3]。國外已有研究結果提示[4]，腦白質疏松（leukoaraiosis，LA）程度可能是引起溶栓后有癥狀腦出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）的風險增加的標志。本研究旨在通過分析LA嚴重程度對急性腦梗死患者靜脈rt-PA溶栓治療后sICH風險的影響，從而為急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療提供參考，提高rt-PA溶栓治療安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續選取2015年1月—2019年2月于醫院住院治療的急性腦梗死的患者。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2016版）》急性腦梗死的診斷標準[5]，年齡18～80歲，發病時間在180 min內，存在明確的神經功能障礙且美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）在6～25分之間，經頭顱CT或MRI等影像學檢查確診為缺血性腦梗死，患者或其家屬表示對研究內容知曉并簽署知情同意書。排除標準：有活動性內出血或外傷骨折的證據；合并癲癇；最近3個月內有腦梗死病史或有嚴重頭部外傷史；血糖＜2.7 mmol/L；顱內腫瘤、動靜脈畸形或血管瘤；過去6個月內存在凝血功能障礙；妊娠期婦女；嚴重心、肝、腎功能不全。

1.2 方法

對符合溶栓條件的患者采用靜脈rt-PA（愛通立，規格：20 mg/支，生產廠家：德國勃林格殷格翰藥業有限公司，批準文號：注冊證號S20110051）0.9 mg/kg，最大劑量90 mg；總劑量的10% 先從靜脈推入，剩余劑量在隨后的60 min持續靜脈滴注足量溶栓。

1.3 評價標準

年齡相關白質改變（age-related white matter changes，ARWMC）分級評分標準[6]：將每側大腦半球均分為5個區域（額葉、頂枕葉、顳葉、幕下區域和基底節區），每個區域分別評分，無病變計0分；點狀病灶計1分；初始融合病變計2分；彌散病變計3分?；坠潊^：無病變計0分；點狀病灶計1分；點狀病灶＞1個計2分；廣泛病變計3分，最終將所有區域的分數相加計算總分（0～30分）?？偡?～5分定義為LA輕度；總分6～10分定義為LA中度；總分10分以上定義為LA重度。sICH評判標準[7]：患者在溶栓治療后36 h相對基線/最低NIHSS增加≥4分，影像顯示有占位效應的腦血腫。日常生活能力采用Barthel指數評估。

1.4 統計學處理

以SPSS 22軟件進行統計分析，符合正態分布的計量數據用（x-±s）表示，三組間比較用方差分析，兩兩比較用t檢驗；計數資料采用頻數（% ）表示，采用χ2檢驗。兩變量關聯性分析采用Pearson相關分析法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

128例納入本次研究，各組LA患者的基線資料比較，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

2.2 LA程度與溶栓后出血轉化率的關系分析

LA重度組患者溶栓后出血轉化率34.21% （13/38）高于LA中度組14.63% （6/41）和LA輕度組2.04% （1/49），差異顯著（χ2=4.138，16.404，P＜0.05）；LA中度組高于LA輕度組，差異顯著（χ2=4.935，P＜0.05）。根據Pearson線性相關性分析結果顯示，溶栓治療患者ARWMC評分與溶栓后出血轉化率呈正相關關系（r=0.502，P＜0.05）。

2.3 LA程度與溶栓治療后日常生活能力的關系分析

三組患者溶栓治療后3個月Barthel指數均較入院時明顯提高（P＜0.05）；LA重度組患者溶栓后3個月Barthel指數低于LA中度組和LA輕度組，差異顯著（t=2.954，5.828，P＜0.05）；LA中度組低于LA輕度組（t=2.961，P＜0.05）。見表2。根據Pearson線性相關性分析結果顯示，溶栓治療患者ARWMC評分與溶栓治療后3個月Barthel指數呈負相關關系（r=-0.441，P＜0.05）。

3 討論

經過文獻回顧，過去針對此課題的研究，共有三篇[8-10]。研究可分兩種研究方法：一為比較接受靜脈rt-PA治療與安慰劑的兩個人群中，嚴重LA是否與兩個人群中出現sICH的風險相關；二為在接受靜脈rt-PA患者人群中，沒有或輕微LA與嚴重LA的患者其sICH的風險比例。前者發表在2008年，作者研究發現，在rt-PA治療人群中，sICH的比例在嚴重LA的患者（14.3% ）高于沒有LA的患者（5.5% ）。但LA所造成的腦出血風險在接受rt-PA及安慰劑兩個人群中，即使在嚴重LA的患者，也未達統計學上的差異（P＞0.05），作者認為LA的嚴重程度不影響患者是否接受rt-PA治療的決定[11]。第二種研究方法至今共有四篇文獻。兩篇大型且為多家醫學中心的聯合研究，分別使用核磁共振及電腦斷層評估接受rt-PA患者于治療前的LA程度，發現嚴重LA會增加rt-PA治療后的sICH的風險，其風險為2.9倍（95% CI=1.29～6.59，P=0.015）[12]。一項單一醫學中心研究發現LA的嚴重程度與腦出血的風險于單變項分析時呈現有意義的增高（95% CI=1.23～6.60，P=0.02），于多變項分析時，rt-PA治療后的sICH與NIHSS評分及過去是否有使用抗血小板藥物相關，與LA嚴重程度無明顯相關性[12]。因此由上述文獻回顧中可發現，LA的嚴重度是否會增加rt-PA治療后的sICH風險，結論仍未有定論。但透過文獻回顧可發現，過去的研究皆在非亞洲人種進行。在本研究中，Pearson線性相關性分析結果顯示，溶栓治療患者ARWMC評分與溶栓后出血轉化率呈正相關（r=0.502，P＜0.05）；ARWMC評分與溶栓治療后3個月Barthel指數呈負相關（r=-0.441，P＜0.05）。這表明中重度LA患者溶栓后sICH風險更高，且預后相對更差。LA影響急性腦梗死預后的機制尚不明確。張建輝[13]報道，LA常并發腦小動脈硬化，伴LA的腦梗死患者白質小動脈硬化程度明顯高于不伴LA的腦梗死患者。推測LA的存在表明存在不同程度的腦小動脈硬化，血管腔狹窄，存在彌漫性低灌注現象，血流灌注不足不利于局部腦血流的代償機制建立，從而阻礙腦梗死后神經功能的恢復。另外，LA主要病變在腦室周圍的深部白質，會中斷基地邊緣環路、內側邊緣環路的聯系纖維，導致患者出現行走不穩、大便控制障礙等，降低其日常生活能力。

表1 各組LA患者一般資料對比

表2 各組患者溶栓治療前后Barthel指數對比（分， x- ±s）

綜上所述，中重度LA患者溶栓后sICH風險相對較高，日常生活能力恢復相對較差。LA程度可能是急性腦梗死患者溶栓后發生出血轉化的一個危險因素。