48例肉芽腫性小葉性乳腺炎外科治療體會(huì)

周愛萍 楊帆 顧瑪麗

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM），是指局限于乳腺小葉的非干酪性肉芽腫和微膿腫，表現(xiàn)為以肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病，為常見的非哺乳期乳腺炎。本病病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，常因反復(fù)破潰流膿或手術(shù)切除病灶，造成乳房變形，給患者的生理和心理帶來極大傷害。近年來隨著肉芽腫性小葉性乳腺炎發(fā)病的增多[1]，診斷及治療研究的逐步深入，對(duì)本病的治療方法也推陳出新，但因病因不清，發(fā)病機(jī)制未明確，認(rèn)識(shí)不夠深入，尚未形成統(tǒng)一的治療規(guī)范，筆者就近年來筆者所在醫(yī)院肉芽腫性小葉性乳腺炎外科治療情況，做了如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院2015年1月—2018年6月收治的48例肉芽腫性小葉性乳腺炎患者資料，均為已育的非哺乳期育齡女性，其中42例具有哺乳史，年齡26～47歲，平均（35.68±5.35）歲，其中泌乳素增高3例，細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。所有病例均經(jīng)粗針穿刺或手術(shù)切除組織病理證實(shí)為肉芽腫性小葉性乳腺炎，發(fā)病時(shí)間7 d～6個(gè)月，平均（2.11±0.43）個(gè)月。單側(cè)發(fā)病42例，6例為雙側(cè)發(fā)病。其中，22例行擴(kuò)大切除術(shù)+容積轉(zhuǎn)移技術(shù)為觀察組，26例行病灶擴(kuò)大切除術(shù)為對(duì)照組。觀察組，年齡26～47歲，平均（35.52±5.14）歲，19例有具有哺乳史，3例無哺乳史，發(fā)病時(shí)間10 d～6個(gè)月，平均（2.05±0.35）個(gè)月，單側(cè)發(fā)病20例，雙側(cè)發(fā)病2例；對(duì)照組，年齡26～46歲，平均（35.77±5.52）歲，23例有具有哺乳史，3例無哺乳史，發(fā)病時(shí)間7 d～6個(gè)月，平均（2.23±0.51）個(gè)月，單側(cè)發(fā)病22例，雙側(cè)發(fā)病4例。兩組患者一般資料方面差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

病灶大于3 cm的患者口服潑尼松（山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20033023，5 mg/片 ）10 mg 一天三次，至腫塊縮小穩(wěn)定后手術(shù)治療，腫塊小于3 cm者直接手術(shù)治療，伴有膿腫形成者行膿腫切開引流同時(shí)口服潑尼松10 mg 一天三次，膿腫消退病灶縮小后手術(shù)治療。對(duì)照組行病灶擴(kuò)大切除術(shù)，觀察組行病灶擴(kuò)大切除+容積移位技術(shù)。術(shù)中盡可能保留正常脂肪及腺體組織，術(shù)后均于術(shù)腔頂部放置沖洗管，術(shù)腔底部放置負(fù)壓引流，術(shù)后每日持續(xù)1 000 mL生理鹽水沖洗，2天后引流液顏色清澈停止沖洗，引流量少于15 mL，復(fù)查乳腺彩超乳腺內(nèi)未見明顯積液后拔除引流管。所有患者局部束胸帶加壓包扎1周，術(shù)后繼續(xù)口服潑尼松5 mg 一天三次，每周減少5 mg，直至5 mg一天一次維持一周后停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后復(fù)發(fā)率：隨訪1年，比較兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率。（2）乳房美容效果滿意度：乳房滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：①非常滿意：術(shù)后無復(fù)發(fā)，兩側(cè)乳腺對(duì)稱，患側(cè)乳房無變形，無局部凹陷；②基本滿意：術(shù)后無復(fù)發(fā)，兩側(cè)乳腺基本對(duì)稱，患側(cè)乳腺無明顯變形，局部稍有凹陷，但不明顯；③不滿意：術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，或雙側(cè)乳腺明顯不對(duì)稱，或患側(cè)乳腺局部凹陷明顯。乳房美容效果滿意度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總病例數(shù)×100% 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，研究數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，采用例/% 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā)率均較低，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組乳房美容效果滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。復(fù)發(fā)病例予再次病灶擴(kuò)大切除后痊愈。

3 討論

GLM是一種慢性炎癥性疾病，發(fā)病率低，多見于育齡期非哺乳期婦女，尤其多見于產(chǎn)后3～5年女性，本病細(xì)菌培養(yǎng)陰性，激素治療有效，部分學(xué)者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)GLM存在自身抗體異常，提示本病可能為自身免疫性疾病[3]。部分研究還發(fā)現(xiàn)本病可能與乳汁淤積、感染、外傷、乳頭內(nèi)陷及口服避孕藥等因素有關(guān)[4-7]。GLM的診斷主要依據(jù)組織病理學(xué)。針對(duì)GLM的治療各個(gè)學(xué)者意見不一。邵志敏等[8]認(rèn)為GLM為自限性疾病，6～12個(gè)月內(nèi)可以緩慢消退，不需處理。但是患者常因反復(fù)乳腺腫痛、破潰、流膿、瘺管形成，生活受到極大困擾，為緩解患者癥狀體征，多需采取進(jìn)一步治療。

肉芽腫性乳腺炎因?yàn)椴∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制不清，所以在治療上未形成統(tǒng)一規(guī)范，目前治療主要分為藥物治療和手術(shù)治療。有研究發(fā)現(xiàn)激素治療可取得一定療效，但復(fù)發(fā)率較高，且長(zhǎng)期口服激素，可引起向心性肥胖、消化道潰瘍等不良反應(yīng)，故部分患者難以堅(jiān)持。從目前的研究來看手術(shù)為首選的治療方法。有文獻(xiàn)報(bào)道非哺乳期乳腺炎盡早手術(shù)，可避免疾病反復(fù)發(fā)作造成的并發(fā)癥及服用藥物所引起的不良反應(yīng)[9]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)服用激素縮小病灶后再行手術(shù)治療既可縮短住院時(shí)間和切口愈合時(shí)間，又有利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)[10]。有學(xué)者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用激素縮小病灶后再行手術(shù)，術(shù)后緩慢減少激素用藥直至停藥，可減少術(shù)中切除的組織，以期保留理想的乳房外形，同時(shí)還可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率[11]。部分學(xué)者通過對(duì)疾病特點(diǎn)進(jìn)行分析將GLM分為腫塊型、膿腫型及難治型三類，不同類型的治療策略及治療效果各不相同[12]。乳腺炎的病灶常非常廣泛，常累及一個(gè)象限甚至一半乳房，傳統(tǒng)單純病灶切除術(shù)常引起乳房變形，對(duì)患者心理造成不良影響[13]。近年來部分學(xué)者將乳房整形技術(shù)運(yùn)用于乳腺炎的治療，明顯提高患者對(duì)患側(cè)乳腺術(shù)后的滿意度。任擴(kuò)軍等[14]學(xué)者對(duì)位于外象限的GLM采取象限或區(qū)段切除術(shù)后結(jié)合側(cè)胸壁脂肪筋膜肌肉瓣對(duì)缺損乳腺進(jìn)行I期修復(fù)，無1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且取得良好的美容效果。張凱等[15]采用腫瘤整形技術(shù)修復(fù)肉芽腫性小葉性乳腺炎術(shù)后缺損，亦取得了滿意的美容效果及無復(fù)發(fā)的結(jié)果。但是乳腺炎為炎癥性病變，術(shù)后存在一定并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[16]，因此容積置換技術(shù)雖可達(dá)到美容效果，但炎癥復(fù)發(fā)或切口愈合不良，可致修復(fù)失敗，對(duì)患者造成更大損傷，因此應(yīng)慎重選擇。關(guān)于乳腺炎性病灶擴(kuò)大切除+容積轉(zhuǎn)移技術(shù)在非哺乳期乳腺炎中的應(yīng)用得到了肯定，但在肉芽腫性小葉性乳腺炎中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率均較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組乳房美容效果滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明采用激素治療先縮小病灶后再行手術(shù)，以減少術(shù)中切除腺體范圍，同時(shí)聯(lián)合容積轉(zhuǎn)移技術(shù)填補(bǔ)手術(shù)缺損，術(shù)后繼續(xù)激素維持治療，在未進(jìn)一步加重患者損傷情況下獲得滿意美容效果，復(fù)發(fā)率低，因此病灶擴(kuò)大切除術(shù)+容積轉(zhuǎn)移技術(shù)在肉芽腫性小葉性乳腺炎的治療中可獲得良好的治療效果。但是乳腺內(nèi)剩余腺體量與病灶大小及患者乳腺大小相關(guān)，當(dāng)病灶超過一個(gè)象限或者乳腺較小時(shí)可影響本術(shù)式美容效果，因此術(shù)前可配合激素治療或中醫(yī)藥治療縮小病灶后再行手術(shù)。

表1 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和美容效果滿意度對(duì)比