腹腔鏡解剖性肝左外葉切除術對肝內膽管結石的臨床效果

李典春

【關鍵字】 肝內膽管結石；腹腔鏡；解剖性肝左外葉切除術；開腹；并發癥；肝膽外科

肝內膽管結石為臨床肝膽外科疾病中較為常見的一種，肝內膽管結石反復并發感染，可引起局部肝的萎縮、纖維化和功能喪失。切除肝的病變部分，包括結石和感染的病灶、不能切開的狹窄膽管，去除了結石的再發源地，并可防止病變肝段、肝葉的癌變，是治療肝內膽管結石的積極的的方法。臨床多采用手術治療此疾病，療效良好，但因人體肝內膽管解剖結構較為特殊，患者接受手術治療時，易發生出血、膽汁瘺、膈下積液和感染、肝功能衰竭等并發癥，影響疾病預后和療效。而針對采用哪種手術方式治療，目前暫無統一標準，所以醫學界對治療肝內膽管結石是否需斷肝或阻斷肝門，一直存在爭議。現已將肝內膽管結石術列為高風險、高技術手術之一[1]，此手術需操作者技術和肝臟解剖理論等熟練。近年來，因腹腔鏡技術快速發展，腹腔鏡下肝切除已發展為治療肝內膽管結石的主要方式之一。為此，本研究共納入醫院2015年5月—2018年10月收治的60例肝內膽管結石患者分組重點討論腹腔鏡下解剖性肝左外葉切除術治療優勢。具體報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

用隨機數字法分組討論醫院2015年5月—2018年10月期間收治的60例肝內膽管結石患者。入選標準：（1）患者均滿足肝內膽管結石判定標準；（2）無膽管狹窄、肝門狹窄等癥狀；（3）患者與其家屬均自愿知曉并接受此次診治方案。排除標準：（1）合并肝萎縮、肝纖維化等癥狀者；（2）合并其他肝臟疾病者；（3）中途脫落研究者；（4）病歷資料不全者。其中30例接受開腹解剖性肝左外葉切除術治療（對照組），另30例接受腹腔鏡解剖性肝左外葉切除術治療（研究組）。對照組：男性17例，女性13例，年齡24～75歲，平均為（43.6±1.2）歲，病程時間2～9年，平均為（3.6±0.5）年；Child分級：B級18例，A級12例；研究組：男性19例，女性11例，年齡23～74歲，平均為（43.8±1.3）歲，病程時間1.5～9年，平均為（3.7±0.6）年；Child分級：B級19例，A級11例。兩組患者基本資料無較大差異（P＞0.05）。研究方案經醫院倫理會委員會批準。

1.2 方法

患者術前均接受B超檢查，給予腹部CT及上腹部MRCP（磁共振胰膽管成像）檢查評估結石分布和位置。Child B級患者需接受白蛋白、護肝等治療后，控制病情。Child A級時再給予手術治療。如患者合并急性膽管感染或膽管炎，則先接受抗感染干預。

研究組接受腹腔鏡解剖性肝切除術治療，仰臥位，頭偏高，給予氣管插管全麻。并在患者臍下10 mm部位做切口，建立氣腹，控制腹壓在12～14 mmHg范圍，用腹腔鏡探查患者腹腔中狀況。根據門靜脈進行解剖，將肝臟分8段。切除結石位置肝葉。將粘連部位分離后，第一肝門做解剖處理，分離門靜脈、膽總管和相應分支。取膽總管位置膽汁，實施藥敏實驗、細菌培養。將膽總管結石取凈后，解除梗阻，肝內病灶消除，解剖肝門。用血管鉗將肝組織擊碎后，殘留管道做結扎處理，肝創面用生物蛋白膠進行處理，覆蓋大網膜，置入引流，引出T管，縫合切口，術畢。

對照組接受開腹解剖性肝左外葉切除術治療，仰臥位，氣管插管全麻，從腹直肌右側或左側肋下做切口，切除膽囊、左肝外葉，置入引流，縫合切口，術畢。

1.3 指標判定

記錄兩組患者并發癥、術后恢復狀況（住院費用、住院時間、飲食恢復時間、術后下床時間、術后排氣時間等）、手術狀況（切口長度、術中出血量、手術時間等），比較分析結果。

表1 并發癥比較 [例（% ）]

表2 手術指標比較（ x- ±s）

表3 術后恢復指標比較（ x- ±s）

1.4 統計學方法

用統計學軟件（SPSS 13.0）分析數據，計量資料采用t檢驗，表示形式為（x-±s），計數資料采用χ2檢驗，表示形式為例/% ，若P＜0.05，則有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥

研究組并發癥總發生率（10.00% ）低于對照組（46.67% ），數據差異較大（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 手術指標

研究組切口長度、手術時間低于對照組，數據差異較大（P＜0.05）。兩組術中出血量比較，數據差異較小（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 術后恢復指標

研究組術后下床時間、術后排氣時間、飲食恢復時間、住院時間、住院費用低于對照組，數據差異較大（P＜0.05）。詳見表3。

3 討論

肝內膽管結石屬于結石疾病中較為常見的一種，發生率最高的為左肝外葉膽管結石。臨床治療此疾病多給予手術治療，包含肝左外葉切除取石、膽總管切開取石等。研究表明[2]，與膽管切開取石比較，肝左外葉切除取石效果更為突出。但因肝左外葉結構較為復雜，手術難度大，易發生出血、膽汁瘺、膈下積液和感染、肝功能衰竭等并發癥。所以，手術操作者需熟練掌握肝葉解剖，提升手術成功率和安全性，此點已得到醫學界專家和學者的重視。

因醫學界微創和顯微技術快速發展，現腹腔鏡手術已在各疾病診治中得到應用，已得到醫生和患者的認可。與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有微創特征，開腹手術在治療疾病時，需在患者腹部做大切口，暴露器官的時間較長，術后美觀度不高。而腹腔鏡手術則因其具備痛苦小、創傷性小等優勢[3]，有利于術后恢復。所以臨床采用腹腔鏡左肝外葉切除術治療肝內膽管結石更具應用價值。但有關開腹手術和腹腔鏡手術治療此疾病的總療效，醫學界仍然存在爭議。現大部分學者認為，腹腔鏡手術與開腹手術療效相當，雖開腹手術存在較大創傷性，但因直視狀況下切除肝葉取石，結石取凈率高，復發率低。腹腔鏡手術可在腹腔鏡協助下，直接取石和切肝，結石取凈率相當[4]。但因腹腔鏡手術對醫師操作水平和技術要求較高，因此術前需嚴格把控此點。本研究結果顯示，研究組與對照組術中出血量基本相當。但研究組切口長度、手術時間低于對照組，且住院時間和費用、恢復飲食時間、術后下床時間、排氣時間等均低于對照組，且P＜0.05，表明腹腔鏡手術療效更為明顯，創傷性小，術后恢復速度快，縮短住院時間，降低治療費用。因腹腔鏡手術手術切口（4.68±1.02）cm與開腹手術切口（12.25±2.13）cm比較，前者手術切口更小，創傷性小，術中患者腹腔各器官受干擾性較小，筆者認為此也為患者術后康復速度較快的原因之一。陳高民等學者[5]曾將左肝內膽管結石83例患者分組討論，結果顯示，腹腔鏡組切口長度（4.69±1.06）cm比開腹組（12.28±2.15）cm差異明顯，且術后排氣時間、住院時間均低于開腹組，P＜0.05，術中出血量（189.34±45.67）mL比開腹組（186.43±47.25）mL差異小（P＞0.05），表明腹腔鏡手術作用更突出，利于疾病康復。本研究結果與之相符[5]。

肝內膽管結石患者接受手術治療后，機體會出現應激狀況，發生生理改變。因醫學界各項技術逐步發展，人們對手術帶來的應激反應影響術后恢復的重視度日益增高。有研究證實[6-7]，雖開腹手術經驗豐富，但因開腹手術存在較大創傷性，發生應激反應的狀況更為強烈。人體受手術創傷性影響，會激動交感腎上腺髓質軸，大量釋放腎上腺素，增高兒茶酚胺和皮質醇，腎上腺素和皮質醇為臨床評估應激反應的主要指標之一[8-9]。評估免疫功能的主要指標為自然殺傷細胞（natural killer cell，NK），人體遭受較大創傷后，增加干擾素、白介素等因子量，NK細胞分泌受到抑制，免疫功能降低。C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（IL-6）為反應機體受損時應激程度的指標[10-14]。但本研究因樣本量等局限，未探討到患者應激反應狀況，若條件成熟可將此點作為重點研討內容。

并發癥也是評估治療方式療效和安全性的指標。研究表明，并發癥也與應激反應存在關系。本研究中，研究組并發癥發生率低于對照組，提示腹腔鏡手術導致的應激反應較小，安全性更高。綜上，腹腔鏡解剖性肝左外葉切除術治療肝內膽管結石，手術創傷性小，術后恢復速度快，安全高效。