不同Narcotrend指數下氣管插管應激反應的觀察

李秀麗 劉曉芳 馮宇峰

全身麻醉誘導過程中氣管插管是最主要的傷害性刺激，所引起的應激反應容易使患者血流動力學產生劇烈的波動[1]。臨床麻醉中既要維持適當麻醉深度，保證手術安全，還要使患者舒適，對傷害刺激無反應及記憶。Narcotrend麻醉深度監測儀（NT，Narcotrend-Compact公司，德國）是一種新的以腦電分析為基礎的麻醉深度監測儀，已被證實能有效反映麻醉深度，正逐漸受到大家的關注[2-3]。本研究旨在探討NT監測下的不同麻醉深度對全麻誘導期氣管插管應激反應的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2018年10月我院60例擇期行氣管插管全麻患者作為研究對象，年齡24～62歲，體質量43～81 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：中樞神經系統、腦血管、神經精神疾病者，近期使用鎮靜或阿片類藥物、肝腎功能異常、高血壓、竇性心動過緩等患者。所有病例采用隨機數字表的方法隨機分為淺麻醉組（NL組）和深麻醉組（ND組），每組30例（n＝30）。

1.2 麻醉方法

本研究經過醫院倫理委員會審核討論批準，獲得患者及家屬書面知情同意。患者均常規術前禁食、禁飲8 h，入室后開放靜脈通路，持續監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏氧氧飽和度（SpO2）。連接NT監測儀采集數據。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg，丙泊酚初始血漿靶控濃度2.0 μg/mL，每30 s以0.3 μg/mL的梯度逐漸增加靶濃度至患者意識消失。NL組調節麻醉藥量將患者NT指數（Narcotrend index，NTI）控制在64～37范圍，麻醉深度級別（Narcotrend stage，NTS）為D0～D2；ND組患者將NTI控制在36～13之間，NTS為E0～E2；最后靜注順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，肌松條件滿意時行氣管插管連接麻醉機控制呼吸。

1.3 觀察指標

連續監測并記錄麻醉誘導前（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）的HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及（NTI）。氣管插管后SBP或HR升高幅度大于基礎值20% 以上認定為發生心血管反應，記錄心血管反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行處理。計量資料以（x-±s）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用成組的t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者的性別、年齡、身高、體質量、ASA分級等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組血流動力學及NTI值比較

兩組患者T0時HR、SBP、DBP比較差異無統計學意義（P＞0.05）。ND組T1～T4時HR、SBP、DBP比T0時下降（P＜0.05）；NL組T1時HR、SBP、DBP比T0時降低（P＜0.05），T2～T3時HR、SBP、DBP比T0時增快或升高（P＜0.05）；NL組T2～T4時HR、SBP、DBP比ND組增快或升高（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者心血管反應發生率比較及術后隨訪結果

NL組心血管反應發生率為60% ，ND組無心血管反應發生，差異有統計學意義（P＜0.01）。術后次日隨訪，全部患者術后均不能回憶起插管過程。

3 討論

全麻誘導置入喉鏡和氣管插管時， 咽喉和氣管黏膜內感受器遭受機械刺激，引起機體交感腎上腺系統功能亢進，產生短暫、劇烈的應激反應，表現為BP升高，HR加快[4-5]，以喉鏡置入30～45 s時心血管反應最為劇烈，持續約3～5 min[6]。故本研究選擇插管后5 min內各時點與插管前比較。有研究報道[7]，氣管插管的應激反應可以使BP上升30% ，HR增快20% 。本研究發現NL組氣管插管后1 min BP、HR升高最劇烈，3 min后開始下降但仍高于麻醉前，研究結果與文獻報道[7]一致，這種反應雖然時間短暫，但心血管耐受能力差的患者，有發生心腦血管意外風險，危及生命。

麻醉誘導過程中麻醉藥濃度的高低可改變患者應激反應程度。丙泊酚TCI通過調節目標血漿或效應室濃度來控制麻醉深度，能夠保持麻醉誘導過程中生命體征相對平穩，減輕機體的應激反應[8]。但僅憑觀察BP、HR指標來判斷麻醉深度，特異性不強，影響因素多，不能準確地反映氣管插管反應情況，而NT監測儀是一種新型的麻醉深度監測儀，NTI與丙泊酚的血漿、效應室濃度有良好的相關性，有助于調節麻醉深度[3]。因此，本研究采用NT監測下階梯式丙泊酚TCI給藥，更加符合藥物在患者體內藥代動力學和藥效學的變化，有助于維持循環系統的穩定。

Narcotrend監測儀是一種新型的用于評價麻醉深度的腦電監測系統，將麻醉期間原始腦電圖分為6個階段15個級別，以量化麻醉深度，其中階段A表示清醒狀態；B（B0～2）表示輕度鎮靜狀態；C（C0～2）表示深度鎮靜狀態；D（D0～2）表示淺麻醉狀態；E（E0～2）表示深麻醉狀態；F（F0，F1）表示過度麻醉，爆發抑制，腦電活動消失，并在此基礎上形成從100（清醒）～ 0（腦電靜止）的無量綱NT指數[9]。目前大多是報道NT監測儀與麻醉藥物之間關系，而用于麻醉誘導氣管插管期間應激反應監測報道較少[10-12]，因此本研究通過NT監測儀監測全麻誘導期麻醉深度，調節丙泊酚靶控濃度，觀察比較兩組患者在兩種不同麻醉深度氣管插管的應激反應。本研究結果顯示，NL組氣管插管后1 min、3 min時HR、SBP、DBP比麻醉誘導前和ND組增快或升高，升高幅度大于基礎值20% ，心血管反應發生率為60% ；ND組氣管插管后HR、SBP、DBP雖有升高，但升高幅度小于基礎值20% ，無心血管反應發生。進一步說明，氣管插管必須在較深的麻醉狀態下完成，以減輕氣管插管的心血管反應。

表1 一般資料的比較

表2 兩組血流動力學及NTI值比較（ x- ±s）

為了排除某些藥物的干擾，本研究咪達唑侖、芬太尼的劑量是固定的。不足之處是本研究為小樣本臨床研究，D階段NTS又細分為D0～D2，E階段NTS又細分為E0～E2，每個級別有相對應的NTI。每個級別的NTI具體對全麻誘導期氣管插管應激反應的影響還有待于進一步研究。

綜上所述，NT值是判斷全麻誘導期氣管插管時麻醉深度的有效監測指標，NT值控制在深麻醉狀態時，能有效減輕氣管插管引起的機體應激反應，維持血流動力學平穩。