右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯在小兒日間腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

廖藝聰

日間手術(shù)模式是兒外科手術(shù)發(fā)展的主流趨勢[1]，減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生、提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對小兒日間腹腔鏡手術(shù)的順利開展具有重要意義[2]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，復(fù)合局麻藥行骶管阻滯可以提供更高的鎮(zhèn)靜評分，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[3-4]，由于手術(shù)方式、麻醉方式、局麻藥種類及濃度的不同，其骶管使用劑量暫未統(tǒng)一。本研究旨在評估不同劑量右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯用于小兒日間腹腔鏡手術(shù)的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2019年8月我院行日間腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、鞘狀突高位結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)的患兒66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡1～6歲；（2）ASAⅠ～Ⅱ級；（3）術(shù)前檢查無手術(shù)麻醉相關(guān)禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為3組：R組、Dex1組、Dex2組，每組22例。本研究方案經(jīng)廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患兒入室后常規(guī)監(jiān)測，予丙泊酚（B.Braun Melsungen AG，進(jìn)口藥品注冊號H20160354，50 mL：500 mg）、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H42022076，2 mL：0.1 mg）、順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥，國藥準(zhǔn)字H20090202，5 mg）麻醉誘導(dǎo)，置入喉罩后行骶管阻滯，R組注射0.15% 羅哌卡因（Astra Zeneca AB，進(jìn)口藥品注冊號H20140763，10 mL：100 mg），Dex1組注射0.15% 羅哌卡因＋右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20183219，2 mL：0.2 mg）0.5 μg/kg，Dex2組注射0.15% 羅哌卡因＋右美托咪定0.75 μg/kg，容量均為1 mL/kg。術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030197，1 mg）麻醉維持。手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PACU）觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄PACU停留時(shí)間，采用5分躁動(dòng)評分法評估患兒蘇醒期躁動(dòng)情況。（1分，平靜睡眠；2分，清醒平靜；3分，易怒、易激惹、哭喊；4分，難以安慰，無法控制的哭喊；5分，無法安靜、迷惑、譫妄）。3分以上為有躁動(dòng)，靜脈給予丙泊酚1 mg/kg。（2）術(shù)后1 h（T1）、術(shù)后2 h（T2）、術(shù)后3 h（T3）、術(shù)后6 h（T4），采用FLACC疼痛行為學(xué)評估量表（face，legs，activity， crv，consolabilitv，F(xiàn)LACC）評估患兒術(shù)后疼痛情況。（從面部表情、腿部活動(dòng)、軀體活動(dòng)、哭鬧情況及可否安慰5個(gè)方面分3個(gè)等級進(jìn)行評定）。（3）術(shù)后采用Ramsey鎮(zhèn)靜評分評估患兒鎮(zhèn)靜情況。（1分：焦慮、躁動(dòng)不安；2分：配合、有定向力、安靜；3分：對指令有反應(yīng)；4分：嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5分：嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，難以喚醒）。（4）記錄術(shù)后低氧血癥（SPO2＜90% ）、低血壓（血壓降低幅度≥20% ）、慢心率（心率減慢幅度≥20% ，心率≥60次/min）、心動(dòng)過緩（心率＜60次/min）、過度鎮(zhèn)靜（Ramsey評分≥5分）等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

表1 3組患兒FLACC評分、Ramsey評分（分，x- ±s）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x-±s）表示，多組之間比較經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用單因素方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)的兩兩比較采用Bonferroni法。計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患兒一般情況的比較

R組、Dex1組、Dex2組的年齡分別為（2.9±1.6）歲、（3.3±1.6）歲、（3.2±1.7）歲、體質(zhì)量分別為（13.1±3.6）kg、（13.6±2.8）kg、（14.4±4.0）kg、手術(shù)時(shí)長分別為（32.3±4.9）min、（31.1±4.8）min、（30.2±5.3）min，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3 組患兒全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率及PACU停留時(shí)間的比較

Dex1組、Dex2組、R組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率分別為13.6% （3/22）、9.1% （2/22）、40.9% （9/22），Dex2組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于R組（P＝0.034），Dex1組與Dex2組兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Dex1組、Dex2組、R組PACU停留時(shí)間分別為（40.0±4.9）min、（39.3±6.8）min、（39.5±5.3）min，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 3 組患兒FLACC評分的比較

Dex1組在T1、T2、T3的FLACC評分低于R組（P值分別為0.000、0.013、0.029）；Dex2組在T1、T2、T3的FLACC評分低于R組（P值分別為＜0.000、0.006、0.004）；3組在T4差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.4 3 組患兒Ramsey評分的比較

Dex1組在T1、T2的Ramsey評分高于R組（P值分別為0.032、0.019）；Dex2組在T1、T2的Ramsey評分高于R組（P值分別為0.001、0.009）；3組在T3、T4差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.5 3 組患兒術(shù)后不良反應(yīng)的比較

Dex1組、Dex2組、R組術(shù)后2 h內(nèi)慢心率事件發(fā)生率分別為18.2% （4/22）、31.8% （7/22）、4.5% （1/22），Dex2組高于R組（P＝0.023），Dex1組與R組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組在T3、T4均未出現(xiàn)慢心律事件；3組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)低氧血癥、低血壓、心動(dòng)過緩、過度鎮(zhèn)靜。

3 討論

理想的小兒日間手術(shù)麻醉方式應(yīng)減少蘇醒期躁動(dòng)及運(yùn)動(dòng)阻滯、提供完善鎮(zhèn)痛、維持循環(huán)穩(wěn)定、減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，以利于患兒盡早達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)[5]。小兒日間腹腔鏡手術(shù)常用全身麻醉，復(fù)合骶管阻滯，可以減少全麻藥用量，以降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率[1]。

羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，低濃度時(shí)具有感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)[6-8]，用于骶管阻滯效果明確可靠，常用0.2% ～0.3% 的濃度[9-11]。Bosenberg等[10]認(rèn)為0.3% 羅哌卡因用于小兒腹股溝手術(shù)術(shù)后下肢無力發(fā)生率達(dá)28% ，0.2% 羅哌卡因?yàn)?3% ，0.1% 濃度時(shí)幾無影響，鎮(zhèn)痛時(shí)間分別為4.2 h、4.5 h、3.3 h。為了延長骶管阻滯作用時(shí)間、增加鎮(zhèn)痛效果、減少局麻藥用量，臨床上常在局麻藥中加入縮血管藥物、阿片類藥物或α2腎上腺素受體激動(dòng)劑。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，復(fù)合局麻藥行骶管阻滯是目前研究的熱點(diǎn)[3-4]，常用劑量為1～2 μg/kg，最常見的副作用是低血壓和心動(dòng)過緩。Bhartin等[11]認(rèn)為其導(dǎo)致心血管系統(tǒng)變化呈劑量依賴性，低劑量（0.5 μg/kg）對心率影響較小。據(jù)此，本研究采用0.5 μg/kg、0.75 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.15% 羅哌卡因（1 mL/kg）。

蘇醒期躁動(dòng)增加了氣道管理的難度，并有傷口出血、墜床等風(fēng)險(xiǎn)，本研究中，0.75 μg/kg右美托咪定均可減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，且不延長PACU停留時(shí)間。疼痛是小兒日間手術(shù)后非計(jì)劃性住院的重要原因之一[5]，0.5 μg/kg及0.75 μg/kg右美托咪定均可增加羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間，而在術(shù)后6 h時(shí)患兒的疼痛評分均較低且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示本研究采用的藥物劑量可以滿足小兒日間腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)可以降低患兒父母的焦慮[12]，本研究中，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果對呼吸影響較小且易被口頭或物理刺激終止，術(shù)后可維持較為適宜的鎮(zhèn)靜水平。低劑量右美托咪定有導(dǎo)致患兒術(shù)后早期心率減慢的趨勢，0.75 μg/kg較0.5 μg/kg明顯，然而均未導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過緩的發(fā)生，提示其對循環(huán)系統(tǒng)的影響無顯著臨床意義。

綜上，0.75 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.15% 羅哌卡因（1 mL/kg）用于小兒日間腹腔鏡手術(shù)骶管阻滯可以減少蘇醒期躁動(dòng)，提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，不增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。