小劑量瑞芬太尼預防阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術拔管期心血管反應40例

李德占，韓爽，張鯤，但家朋，王力甚

(湖北省荊州市中心醫院麻醉科，荊州 434020)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome，OSAHS)簡稱鼾癥，是指在睡眠時反復發生完全或不完全的上氣道梗阻而導致呼吸暫停和通氣量不足的一種疾病。患者多為肥胖者，伴頸短、小下頜、聲門難以暴露等，屬于困難氣道。OSAHS是常見的睡眠呼吸障礙性疾病，與心腦血管疾病患病率和病死率密切相關[1]，所以OSAHS手術對麻醉要求較高，尤其是氣管插管和拔管，要有效減少心血管應激反應、維持血流動力學的平穩、術后迅速徹底清醒、防止急性呼吸道梗阻的發生。瑞芬太尼是一種新型的阿片 μ受體激動藥，具有代謝快、無蓄積的優點。2017年2—8月，筆者探討小劑量瑞芬太尼在手術結束后預防OSAHS手術拔管期心血管反應的臨床效果，以提高OSAHS手術拔管期安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 按照2009年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會OSAHS病情程度和診斷依據，輕度：呼吸暫停-低通氣指數(apnea-hypopnea index，AHI)5～15 次·min-1，最低血氧飽和度(SpO2)85%～90%；中度：AHI>15～30次·min-1，最低SpO265%～<85%；重度：AHI>30次·min-1，最低SpO2<65%。隨機選擇80例擇期手術的OSAHS患者，本試驗通過我院醫學倫理委員會審查同意，所有患者均簽署麻醉知情同意書。采用隨機雙盲法分為治療組和對照組。治療組40例，男22例，女18例；年齡19～62歲，體質量72～110 kg，體質量指數(BMI)≥30 kg·(m2)-1，其中輕度22例，中度14例，重度4例，根據美國麻醉醫師協會(ASA)評級Ⅰ或Ⅱ級。對照組40例，男20例，女20例；年齡18～60歲，體質量70～110 kg，BMI≥30 kg·(m2)-1，其中輕度27例，中度11例，重度2例，ASAⅠ或Ⅱ級。兩組術前合并高血壓、糖尿病者調整血壓或血糖符合手術麻醉標準。排除肝或腎功能嚴重損害、有藥物依賴或對阿片類藥物或丙泊酚過敏者、精神疾病患者。兩組患者在性別、年齡、體質量等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 術前全部OSAHS患者均行睡眠呼吸監測分析，其中4例重度患者接受干預治療，病情減輕。禁食8 h，禁飲6 h，術前30 min肌內注射東莨菪堿0.5 mg。入手術室后開放靜脈通道，常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、SpO2、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸頻率(RF)和腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)，雙側鼻腔滴入少量滴鼻麻黃素。Mallampati分級Ⅲ或Ⅳ級采取清醒經鼻插管，Ⅰ或Ⅱ級采取快速誘導后經鼻明視插管。麻醉誘導藥物為咪達唑侖0.1 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、芬太尼0.003～0.004 mg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，成功后連接麻醉機間歇正壓通氣，設置參數潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸頻率12次·min-1，吸呼比1：2，吸入氧濃度100%，氧流量1～2 L·min-1。兩組麻醉維持為吸入1%～2.5%七氟烷，微量泵持續輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197；)0.1～1 μg·kg-1·min-1，術中呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)4.655～5.985 kPa，維持BIS值40～60。術畢時治療組停止吸入七氟烷，瑞芬太尼調整為0.05 μg·kg-1·min-1持續輸注直至拔管；對照組同時停止七氟烷和瑞芬太尼。兩組術后均不使用拮抗藥。兩組拔管指征：定向力完全恢復、能做出指令性反應，嗆咳和吞咽反射恢復，抬頭>5 s、潮氣量>8 mL·kg-1、最大吸氣峰壓<-2.451 kPa、PETCO2<5.985 kPa，并排除拔管后其他引起呼吸困難的因素。

1.3觀察指標 觀察并記錄兩組患者麻醉前(t1)、拔管時(t2)，拔管后5 min(t3)、拔管后10 min(t4)、拔管后15 min(t5)HR、SBP、DBP、SpO2的變化，術后自主呼吸恢復時間、拔管時間和返回病房時間，不良反應惡心嘔吐、嗆咳、呼吸道梗阻的發生情況。

2 結果

2.1生命體征比較 兩組在t1時HR、SBP、DBP和SpO2相比差異無統計學意義(P>0.05)。兩組SpO2在t2、t3、t4和t5時與t1相比略有下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。對照組HR、SBP、DBP在t2、t3、t4和t5時，與t1相比有明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組HR、SBP、DBP在t2、t3、t4和t5時與t1相比均有升高，但差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較，治療組在t2、t3、t4和t5時HR、SBP、DBP差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.2麻醉情況 兩組自主呼吸恢復時間、拔管時間和返回病房監護室時間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

2.3不良反應 治療組出現惡心嘔吐1例，嗆咳2例，不良反應發生率為7.5%； 對照組出現惡心嘔吐3例，嗆咳6例，躁動1例，呼吸道梗阻2例，不良反應發生率30.0%。治療組低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.64，P<0.05)。

3 討論

OSAHS是一種病因十分復雜的疾病，其特征是睡眠過程中反復出現上氣道塌陷，伴隨呼吸暫停和血氧飽和度降低，長期將會并發高血壓和糖尿病等心腦血管和代謝性疾病，嚴重威脅患者的身體健康[2-6]。如果不予以重視，長期嚴重打鼾會導致夜間頻繁覺醒、缺氧及認知功能減退[7]。OSAHS患者手術治療效果良好，主要手術方式為懸雍垂腭咽成形術，麻醉選擇氣管插管全身麻醉。OSAHS患者以肥胖者居多，有張口度差、小下頜、咽喉腔狹窄和聲門暴露困難，又多伴低氧血癥、高血壓、糖尿病和呼吸道梗阻等，所以OSAHS手術對麻醉要求很高，尤其是氣管插管和拔管。OSAHS患者在拔管后可能存在的并發癥包括：氣道梗阻、呼吸衰竭、再次氣管插管、危及生命的低氧血癥、高血壓、心律失常和心肌缺血等[8-9]，因此防止拔管期的急性呼吸道梗阻、減少應激反應、適度鎮痛、維持血流動力學穩定是OSAHS手術拔管期主要解決的問題。

表1 兩組各時間點血流動力學變化比較

Tab.1 Compatison of hemodynamic parameters between two groups of patients at different time points

表1 兩組各時間點血流動力學變化比較

組別與時間HR/(次·min-1)SpO2/%對照組 t173.46±9.4596.12±0.37 t2113.84±10.8594.46±0.57 t3103.11±9.3294.54±1.05 t499.67±7.8995.32±1.21 t596.24±5.5495.02±0.78治療組 t174.85±8.1496.57±0.43?1 t290.13±9.84?194.61±0.98 t385.55±7.96?194.12±0.97 t484.42±5.45?195.68±1.86 t581.12±4.86?195.02±0.78組別與時間SBPDBPmmHg對照組 t1136±8.6791.42±5.46 t2166±7.86108.87±7.53 t3162±7.43107.76±9.41 t4159±7.76104.76±7.89 t5154±7.24101.23±7.86治療組 t1138±9.0290.35±5.62 t2143±4.32?198.72±4.23?1 t3142±4.46?195.65±2.79?1 t4141±4.67?192.63±3.76?1 t5139±3.86?191.95±3.64?1

與對照組同一時間點比較，*1P<0.05

Compared with control group at the same time point，*1P<0.05

表2 兩組術后麻醉恢復情況比較

Tab.2 Comparison of postoperative recovery from anesthesia between two groups of patients

表2 兩組術后麻醉恢復情況比較

組別自主呼吸恢復時間拔管時間返病房監護室時間對照組9.22±2.0338.14±2.4457.03±5.56治療組10.45±2.3839.52±2.9859.43±4.64t-2.4868-2.2661-2.0960P>0.05>0.05>0.05

麻醉藥物多選擇短效、代謝較快、無蓄積的藥物以達到麻醉蘇醒迅速徹底，各種反射盡早恢復，盡早拔管以減少刺激。瑞芬太尼是一種新型的阿片 μ受體激動劑，起效快、作用時間短，消除半衰期為3～5 min，可被體內的非特異性脂酶快速水解且不受肝腎功能影響。有研究對人體進行多次輸注以及長時間輸注，其藥物代謝無明顯變化，于人體內無蓄積[10]，較芬太尼家族其他藥物起效和消除更快[11]，是一種較理想的麻醉藥物。

筆者在本研究對術前4例重度患者進行治療干預使病情緩解，結果兩組手術都比較成功，兩組在拔管時及拔管后各時間段心率、血壓都有升高，說明拔管對兩組患者的血流動力學都有影響，但治療組比觀察組血流動力學平穩，說明小劑量瑞芬太尼對維持拔管期血流動力學平穩起到一定作用，這與瑞芬太尼可抑制應激反應引起的兒茶酚胺和內分泌激素增加有一定關系，從而達到降低血壓和心率的效果。使用瑞芬太尼最常見的不良反應之一就是呼吸抑制，其與使用的藥物劑量有一定的關系[12]。輸注速率(0.1±0.05) μg·kg-1·min-1，可維持鎮痛的條件下恢復自主呼吸及反應性[13]。本治療組拔管期瑞芬太尼輸注劑量調整為0.05 μg·kg-1·min-1，觀察拔管后自主呼吸恢復時間、拔管時間和清醒時間與對照組相比，差異無統計學意義，且無呼吸抑制發生，說明輸注瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1在減少拔管期心血管反應是可行的。拔管期治療組不良反應發生率明顯低于對照組，因為瑞芬太尼在強效鎮痛的同時有利于減少惡心嘔吐、嗆咳等不良反應發生，這與相關報道一致[14]。有研究報道，導致全麻恢復期患者出現躁動和術后使用相關拮抗劑有一定的關系[15-16]，故為不影響本研究結果，兩組患者術后均未使用相關拮抗藥。對拔管后出現呼吸道梗阻的患者給予放置口咽通氣道、面罩給氧并充分吸凈口咽分泌物處理，效果良好，未有再次插管或嚴重并發癥者。

瑞芬太尼的缺點是停止輸注后鎮痛作用很快消失，麻醉恢復期可出現急性疼痛，引起心率增快和血壓增高。OSAHS患者多合并心腦血管疾病，術后疼痛會增加心腦血管風險，且手術創面滲血容易導致誤吸，所以在不影響本研究結果情況下，兩組患者清醒后均給予適量地佐辛用于OSAHS患者術后鎮痛，效果良好。由于OSAHS患者本身的解剖和生理特點以及個體差異，即使使用小劑量瑞芬太尼仍有呼吸抑制的可能性，所以在使用小劑量瑞芬太尼時仍要準備好急救設備，以保證拔管期安全性。

綜上所述，怎樣更好地保證OSAHS患者圍手術期的安全一直是臨床麻醉面臨的問題，本研究說明小劑量瑞芬太尼可以有效減少OSAHS手術拔管期應激反應，降低不良反應發生率，可以提高術后拔管期安全性，值得在臨床推廣使用。