2型糖尿病病人踝臂指數與尿微量白蛋白/肌酐比值的相關性分析

嚴麗，龔建忠，孔令怡

糖尿病屬于臨床上最為常見的疾病之一，其主要特征為慢性高血糖，具有較高的發病率，且其中有95%左右病人為2型糖尿病[1]。而隨著糖尿病病程的不斷延長,糖尿病腎病的風險也逐漸增加[2]。且有研究報道顯示，糖尿病病人出現腎臟疾病的風險比正常人高十幾倍，其中糖尿病史超過20年的病人，發生糖尿病腎病的概率更是高達95%以上。由此可見目前臨床上糖尿病腎病的防治形勢十分嚴峻[3]。其中踝臂指數(ABI)是目前臨床上用以反映外周動脈疾病嚴重程度的一種指標，而微量蛋白尿是早期糖尿病腎病的主要指標[4]。本文通過對2型糖尿病病人ABI與尿微量白蛋白/肌酐比(ACR)值的相關性并進行分析，旨在為臨床早期有效診斷糖尿病腎病提供新的指標與思路。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年4月至2016年8月海南省洋浦開發區醫院收治的2型糖尿病病人200例作為研究對象。其中男性132例，女性68例，年齡(65.4±10.3)歲，年齡范圍為61～88歲；病程(12.4±3.5)年，病程范圍為2～27年。所有病人均符合世界衛生組織(WHO)1999年制定的2型糖尿病診斷標準，即符合以下三項中任何一項均判定為2型糖尿病[5]：(1)空腹血糖≥7.0 mmol/L；(2)口服糖尿量實驗時2 h血糖≥11.1 mmol/L；(3)糖化血紅蛋白水平≥6.5%；(4)在伴有典型高血糖或高血糖危象癥狀的病人，隨機血糖≥11.1 mmol/L。排除標準：(1)非2型糖尿病病人，如妊娠糖尿病以及其他特殊類型的糖尿病病人；(2)近期接受過腎毒性藥物治療者；(3)伴有其他腎臟疾病者；(4)尿路感染、發熱、急性心功能不全、急慢性肝病以及糖尿病酮癥酸中毒者。本研究符合海南省洋浦開發區醫院倫理學要求，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2研究方法對所有病人的ABI水平進行測定，并按照ABI檢測結果將所有病人分為兩組：其中ABI正常組(ABI在0.9～1.3之間)148例，ABI下降組(ABI<0.9)52例(ABI>1.3的病例較為少見，且本次研究收集過程中也未收集到ABI>1.3的病例，因此對于該類病人不予以考慮)。采用日立 7100 全自動生化分析儀測定病人的白細胞計數、C-反應蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白、晨尿微量白蛋白以及尿肌酐等指標水平進行檢測，并計算得出ACR。采用VP-1000型外周血管動脈硬化監測儀檢測病人的ABI：在檢測前要求病人休息10 min，隨后取仰臥位，采用SD2多普勒儀與無液血壓計(均購自北京藍訊時代科技有限公司)檢查病人的足背動脈、脛后動脈與肱動脈血壓的比值，即為ABI值。

1.3觀察指標比較兩組病人的年齡、病程、收縮壓、舒張壓、白細胞計數、C-反應蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白水平以及ACR情況。同時，將ABI下降組病人分為輕度下降組與中度下降組，對比兩組ACR水平的差異。其中雙側ABI中任意一項0.7≤ABI<0.9即為ABI輕度下降，雙側ABI中任意一項0.4≤ABI<0.7即為ABI中度下降。

2 結果

2.1兩組病人一般資料的比較兩組病人年齡、性別、病程等資料比較，均差異無統計學意義(P>0.05)。具體數據見表1。

表1 兩組病人一般資料的比較

2.2兩組病人各項臨床指標水平對比兩組病人收縮壓、舒張壓、白細胞計數、C-反應蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白水平對比，均差異無統計學意義(P>0.05)。而ABI下降組病人的ACR為(2.5±0.5) g/mol，高于ABI正常組病人的(1.4±0.3) g/mol，差異有統計學意義(t=49.362,P<0.001)。具體數據見表2。

表2 兩組臨床指標水平比較

2.3ABI下降組病人ACR異常情況比較ABI輕度下降組病人ACR異常率為58.82%(20/34)，與ABI中度下降組的88.89%(16/18)比較，差異有統計學意義(χ2=4.994，P=0.025)。具體數據見表3。

表3 兩組病人ACR異常情況比較

2.42型糖尿病病人ABI與各項指標的相關性分析經Spearman相關性分析可得，ACR與ABI呈負相關(r=-0.523，P<0.001)。具體數據見表4。

表4 2型糖尿病病人ABI與指標的相關性分析

2.5影響2型糖尿病病人ABI的多因素logistic回歸分析經多因素logistic回歸分析發現，ACR是影響2型糖尿病病人ABI的危險因素。具體數據見表5。

表5 影響腦出血后并發遲發性腦水腫的多因素logistic回歸分析

3 討論

近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高以及飲食習慣的逐漸改變，糖尿病發病率正呈逐年上升趨勢[6]。而糖尿病腎病屬于糖尿病病人最為常見的微血管并發癥之一，由于其通常會導致糖尿病病人出現腎功能障礙、衰竭，加之病死率隨著糖尿病病程的逐漸延長而增高等特點，目前已成為臨床重點關注的問題之一[7]。糖尿病腎病的發病機制較為復雜，其中血流動力學改變、氧化應激和代謝紊亂、胰島素抵抗、一系列細胞因子的作用以及家族遺傳等均可能是其影響因素[8]。此外，2型糖尿病在發病早期具有一定的隱匿性，病人的臨床癥狀通常不明顯，從而導致了臨床漏診、誤診情況的發生。而當病情逐漸進展至臨床期出現持續性蛋白尿后，病情大多已無法逆轉，臨床尚無特效的治療方式，且絕大部分病人會在較短的時間內進展為終末期腎功能衰竭，對病人的生命健康安全造成了嚴重影響[9-10]。

ABI主要是臨床上用以評價病人下肢血管阻塞與狹窄情況的敏感指標，可有效反映病人外周動脈疾病嚴重情況并可對心血管疾病預后進行有效評估。其作用原理是動脈狹窄引發狹窄遠端灌注壓明顯下降，而下降幅度基本與病情嚴重程度呈正比[11]。而尿微量白蛋白是臨床上用以診斷早期腎病腎損傷的敏感指標之一，且ACR可較為準確地反映病人腎臟蛋白排泄情況，從而可對糖尿病腎病進行早期診斷[12]。本文研究發現：兩組年齡、性別、病程對比均差異無統計學意義。這表明了年齡、性別以及病程均不會對2型糖尿病病人的ABI水平造成影響。與此同時，兩組病人收縮壓、舒張壓、白細胞計數、C-反應蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白水平對比均差異無統計學意義。這提示了2型糖尿病病人的ABI水平變化均與上述指標無明顯相關性。同時也表明了對上述指標進行檢測，無法有效早期診斷糖尿病腎病的發生。而結果顯示ABI下降組病人的ACR異常率為69.23%(36/52)，顯著低于ABI正常組病人的18.24%(27/148)。這表明了2型糖尿病病人的外周血管疾病可能與糖尿病腎病存在一定相關性。其中崔瑤等[13]的研究報道表示，ACR的異常是病人血管以及動脈粥樣硬化的臨床特征之一，亦是評估腎小球早期損傷的一項敏感指標，可用于早期診斷糖尿病腎病。此外，ABI輕度下降組病人ACR異常率為58.82%(20/34)，與ABI中度下降組的88.89%(16/18)比較差異有統計學意義。這提示可能隨著ABI下降的越多，發生糖尿病腎病的風險也就更大。而楊卉、鄭小蘭[14]的研究報道也顯示了在機體正常的生理狀態下ACR是攜帶負電荷的，根本無法通過腎小球濾過屏障，但當腎小球遭受損傷時，即使損傷程度較為輕微，也會導致病人出現微量蛋白尿。另外，經Spearman相關性分析可知，2型糖尿病病人ABI與ACR呈顯著負相關關系。這與楊卉等[15-18]的研究報道相一致，說明了ABI可成為臨床上早期診斷糖尿病腎病的敏感指標，亦為臨床治療、預后評估提供了新的靶點和思路。另外，經多因素logistic回歸分析發現，ACR是影響2型糖尿病病人ABI的危險因素，這充分證明了上述結果。需要指出的是，ABI與收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇等因素均無相關性，原因主要可能與研究樣本量相對較少有關，今后可考慮增加樣本量進一步深入研究。

綜上所述，ACR是臨床上公認的糖尿病腎病早期診斷的指標，而我們的研究發現ABI與ACR具有較好的相關性，因此推測ABI也可作為早期糖尿病腎病的預測指標。臨床工作中可通過對上述兩項指標進行檢測，有利于臨床發現糖尿病腎病，進一步為相關干預方案的制定與實施提供指導，最終達到有效防治糖尿病腎病的目的，顯著提高2型糖尿病病人的生活質量。