延伸護理對老年類風濕關節炎病人出院后口服甲氨蝶呤的影響

孫瑩瑩，朱慶云，朱亞麗，閆亮亮

延伸護理是通過一系列的行動設計，以確保病人在不同的健康照護場所及同一健康照護場所收到不同水平的協作性與延續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制定的出院計劃、轉診，病人回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[1]。研究表明，延伸護理可以提高病人滿意度，降低病人再入院率[2]，提高病人生活質量[3]。類風濕關節炎(RA)病因至今尚未闡明，臨床上主要表現為對稱性多關節的疼痛、晨僵，腫脹、體質量減輕以及全身多系統的受累；病理表現以滑膜的過度增生和關節軟骨的腐蝕破壞為主[4]。甲氨蝶呤(MTX)作為治療RA的首選慢作用藥物已經廣泛應用于臨床[5]。MTX可致脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙，干擾核糖核酸(RNA)生成，同時對體內的正常組織細胞可造成損害。國內外文獻報道過MTX治療的嚴重不良反應，包括消化道癥狀、黏膜潰瘍、骨髓抑制、肝腎功能衰竭、過敏性休克、感染甚至死亡等[6-9]。為提高老年RA病人的用藥依從性，提高生活質量，筆者對RA出院病人進行電話隨訪、健康教育等延伸護理干預措施，取得滿意效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取安徽醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科2015年1月至2016年12月收治的98例、年齡>60歲、口服MTX的老年RA病人作為研究對象。48例單號出院的病人為對照組，50例雙號出院的病人為觀察組。觀察組中男性5例，女性45例，年齡(69±7)歲，年齡范圍為62～76歲。對照組中男性6例，女性42例，年齡(68±6)歲，年齡范圍為62～76歲。兩組病人的一般資料比較均差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2方法兩組均實施常規護理指導，住院期間對病人提供常規健康宣教，如疾病相關知識、飲食指導、活動，用藥指導及心理指導，告知病人復查的時間，以及用藥及飲食指導相關事項等。觀察組在實施常規護理指導的基礎上，于出院后實施護理延伸服務，并發放專用MTX藥盒，藥盒上注明服用時間、藥物名稱，具體實施內容如下。

1.2.1 建立延伸護理小組 小組成員由具有臨床豐富經驗、溝通能力較強，有同情心及愛心的護理人員組成。

1.2.2 建立隨訪登記本 收集出院病人的一般情況，包括病人的姓名、年齡、疾病診斷，家庭社會狀況，用藥情況，確定聯系方式及聯系時間等，為病人制定個性化的指導計劃。

1.2.3 隨訪 出院時告知病人將會進行電話隨訪并發放MTX藥盒，藥盒內放置了1個月的MTX按每周服用的劑量，藥盒外標明服用的時間，并指導病人正確服用。責任護士按出院后1周、2周、1個月、3個月、6個月進行電話隨訪，了解病人出院后有無不適癥狀，如口腔潰瘍、皮膚黏膜瘀點瘀斑、嘔血、黑便等癥狀，如有異常表現，及時建議病人返院就醫。根據病人隨訪提供的信息，重點詢問病人服用MTX的情況。有無漏服錯服MTX情況，并對病人飲食心理以及活動情況進行了解，及時糾正病人不正確的生活方式。結合病人疾病情況，制定適宜的功能鍛煉指導方式和有效的預防措施。記錄回訪內容，對不能答復的問題重點記錄，在詢問責任醫生后給予答復，必要時請病人與醫生聯系。

1.3判斷效果

1.3.1 MTX錯服率 錯服是指病人未按醫囑規定的時間、用法、劑量服用MTX，我們通過觀察老年RA病人出院后6個月口服MTX錯服率進行分析,錯服率=(錯服的頻次/MTX服用總頻次)×100%。

1.3.2 延伸護理效果評價 每月對病人的服藥時間、用法、劑量進行追蹤了解及定期門診復查進行評估：結合病人方面因素、護士未提醒、醫生未交待清楚、藥物種類繁多等因素，根據這些錯服因素自行設計錯服率的評估表。

1.4統計學方法采用SPSS 13.0進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對兩組病人服用MTX的總頻次、有無錯服、錯服次數、錯服率進行比較，觀察組的MTX錯服次數以及錯服率較對照組低，差異有統計學意義(χ2=4.057，P=0.031)，具體數據見表1。

表1 兩組病人出院后MTX錯服情況比較

針對影響病人錯服MTX的影響因素從病人、護士、醫生等方面以及藥物種類等方面進行比較，病人方面因素，觀察組錯服次數明顯小于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.952，P=0.008)，而其他方面因素比較差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表2。

表2 兩組病人錯服MTX的影響因素比較/次

3 討論

3.1延伸護理降低了老年RA病人出院后MTX的錯服率延伸護理是近年來提倡的一種人性化服務模式，能提高老年RA病人出院后的遵醫行為。在疾病防治方面具有重要作用，其本質實際上是健康管理[10]。本次研究證明開展延伸護理病人的錯服率低于常規護理病人。延伸護理服務保證了病人出院后得到持續的強化指導，能明顯改善病人的遵醫行為，幫助病人更好地完成自我管理，提高治療效果、延緩疾病的進展，延伸護理模式的出現是現代人們注重健康而衍生出的一種新模式，既豐富了護理工作的臨床內容，又受到了廣大病人的歡迎，獲得良好的社會效果。

3.2病人因素是老年RA病人出院后錯服MTX的主要原因在導致病人MTX的錯服原因中，病人因素的比較差異有統計學意義(χ2=6.952,P=0.008)。老年RA病人由于生理、心理和社會功能各方面都逐漸衰退，記憶力明顯減退，主觀意識加強，導致老年病人的用藥依從性差[11]。Marcum等[12]研究證實老年病人不依從性50%以上。RA病人出院后自行口服MTX治療，尤其老年病人，值得醫護人員關注。責任護士應定期電話追蹤隨訪，詳細詢問用藥相關事宜，加強對病人及家屬的用藥指導，提高其用藥的依從性。

3.3延伸服務的優勢延伸護理是醫療護理工作向社區服務的擴展，是醫院整體護理的延續，是現代護理人文關懷的一種新方向[13]。老年RA病人雖然在住院期間接受了系統的健康教育，一旦出院，病人及家屬對RA的疾病相關知識均有忽略或淡忘，延伸護理是解決老年RA病人院外護理不足的重要方式。對病人而言，延伸服務模式能幫助出院后病人識別RA活動期的癥狀和體征，提醒他們正確服用藥物，指導其進行正確功能鍛煉，提高自我管理能力，降低再入院率，減輕經濟負擔；對醫院而言，延伸護理能提高病人及家屬的滿意度，和諧醫患關系，減少不必要的醫療糾紛，是優質護理服務理念的創新與拓展。

綜上所述，延伸護理能更好地優化醫療資源配置，實現醫院與社區的無縫對接[14]，確保護理服務連貫協調，預防不良事件的發生，減少不必要的衛生資源的浪費，改善病人的生活質量，同時極大地提升了病人的滿意度，是社會衛生事業發展的必然趨勢。