不同禁食時間在肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g飲食護理中的應用研究

尹春娥

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓(PHG)病人最常見、最嚴重的并發(fā)癥，病人在短時間內快速嘔血及便血量達3 000 mL以上，可引起失血性休克，誘發(fā)肝性腦病等多種并發(fā)癥，最終可因多器官功能衰竭而死亡，其病死率高達30%～40%[1]。內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?EVL)術是近年來開展的一種無創(chuàng)治療新技術，廣泛應用于預防和治療食管靜脈曲張破裂出血，但EVL術后飲食不當可導致再出血[2]，術后禁食時間文獻報道不一，多數(shù)學者傾向于術后應禁食24 h，也有學者認為套扎術后8 h開始進食不是導致再出血的主要誘因[3]。本文采取前后對照研究的方法，分析不同禁食時間在肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g飲食護理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月至2015年6月三峽大學附屬仁和醫(yī)院行食管靜脈曲張破裂出血內鏡下套扎治療的182例病人為研究對象，所有病人均符合食管胃底靜脈曲張破裂出血診斷標準。本研究經(jīng)三峽大學附屬仁和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，病人或近親屬均簽署知情同意書。根據(jù)入院時間的不同分為觀察組91例和對照組91例。觀察組中男性56例，女性35例；年齡(49.18±13.45)歲，年齡范圍為36～82歲；肝硬化原因：病毒性42例，酒精性29例，藥物性17例，其他3例；出血次數(shù)(1.97±0.98)次，出血次數(shù)范圍為1～6次。對照組中男性58例，女性33例；年齡(51.24±12.37)歲，年齡范圍為38～81歲；肝硬化原因：病毒性45例，酒精性30例，藥物性12例，其他4例；出血次數(shù)(1.85±0.92)次，出血次數(shù)范圍為1～5次。兩組病人性別、年齡、肝硬化原因、出血次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法兩組病人均行內鏡下EVL術，置入內鏡觀察靜脈曲張的范圍、程度及有無活動性出血。隨后通過內鏡將六連環(huán)套扎器送入賁門部，對病變曲張靜脈以螺旋向上的方式依次行吸引套扎。術后遵醫(yī)囑給予抑酸(質子泵抑制劑)和預防感染治療3～5 d。

1.3護理方法兩組均給予圍術期優(yōu)質護理干預，包括對病人進行系統(tǒng)的心理干預，術前進行治療性溝通，給予相關信息支持，糾正錯誤認知，以減輕其心理壓力，提高應對方式[4]。術后絕對臥床24 h、2～7 d內限制軀體活動，指導病人通過深呼吸達到全身放松、緩解食管牽拉引起的胸悶及疼痛，囑病人注意保暖、避免感冒引起咳嗽增加腹壓。對照組術后禁食24 h，無出血后進溫涼流質飲食，4 d后進溫熱的半流質，術后7 d脫圈期再次禁食24 h，術后第8天開始進溫熱的半流質食物，并根據(jù)病情恢復情況逐步恢復到軟食。同時囑病人避免進食過熱、過酸、過甜、堅硬、粗糙及辛辣等刺激性食物，適當增加膳食纖維素的攝入，以保持大便通暢，避免因便秘用力排便引起腹壓加大。觀察組術后禁食8 h，無出血后始進溫涼流質飲食。術后7 d脫圈期再次禁食8 h，其余飲食護理方法同對照組。

1.4觀察指標

1.4.1 術后并發(fā)癥 觀察兩組病人術后胸骨后疼痛、發(fā)熱、食管穿孔及食管狹窄發(fā)生情況。

1.4.2 再出血發(fā)生情況 術后1 d和術后7～10 d分別觀察兩組病人套扎術前后大便潛血陽性、黑便及嘔血發(fā)生率。

1.4.3 營養(yǎng)學指標 術前及術后第14天，采集病人空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min(離心半徑3 cm)取血清，采用日立7600全自動生化分析儀檢測血清前白蛋白(PA)、視黃醇結合蛋白(RBP)、鐵蛋白(SF)水平，檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法，所有試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

2 結果

2.1術后并發(fā)癥比較觀察組套扎術后發(fā)生胸骨后疼痛7例，發(fā)熱3例，食管狹窄1例，無食管穿孔發(fā)生。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.768，P=0.381)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

2.2再出血情況術后第1天，兩組大便潛血陽性和嘔血率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.096、0.256,P=0.862、0.701)；觀察組黑便率27.47%明顯高于對照組15.38%(χ2=3.949,P=0.046)；術后7～10 d，兩組大便隱血、黑便、嘔血等比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.423、1.022、1.006,P=0.535、0.073、0.075)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組術后大便隱血、黑便、嘔血發(fā)生率比較/例(%)

注：a表示與對照組比較，χ2=3.949,P=0.046

表3 兩組手術前后血清PA、RBF、SF含量比較

2.3營養(yǎng)學指標術前，兩組病人血清PA、RBF、SF等指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后14 d，兩組PA、RBF、SF等指標均明顯升高，且觀察組血清PA、RBF、SF含量明顯高于對照組(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為35%～80%[5]，也是肝硬化病人最嚴重的并發(fā)癥，首次出血病死率高達50%～70%[6]。積極防治食管胃底靜脈曲張破裂出血是改善肝硬化病人生存質量的關鍵。EVL通過套扎曲張靜脈，使其缺血、纖維化及管腔閉塞，從而達到預防及減少再出血的目的，是目前國內外學者公認的首選治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效手段[7]。EVL是一種無創(chuàng)操作，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，但EVL術后再出血率高達24.10%[8]。相關研究認為術后飲食不當是導致近期再出血的重要原因[9]。

目前有關EVL術后飲食護理的報道較多，尚缺乏統(tǒng)一的飲食護理方案，術后禁食時間從6～24 h均有報道[10]。李秀霞[11]認為，術后7～15 d是再次出血的高峰期，術后禁食3 d，危重者適當延長禁食時間，3 d后如確認無活動性出血，方可進冷流食，如涼米湯、豆?jié){、牛奶，然后逐漸過渡到半流質及無渣軟食。姜紅梅等[12]則認為對EVL病人早期進行腸內營養(yǎng)干預可增強抗出血能力，因此采取術后禁食12 h，再逐步從流質過度到普通飲食。本文研究顯示，盡管術后1 d觀察組黑便率明顯高于對照組，但術后7～10 d時兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，與文獻[13]報道基本相似，提示術后8 h開始進食是安全可行的。肝硬化食管胃底靜脈曲張?zhí)自g前一般需禁食10～12 h，術后再禁食24 h，會使病人發(fā)生營養(yǎng)不良，影響術后康復，再加上手術在內鏡操作下進行，對食管、胃組織無實質性破壞，因此禁食時間無需過長。

肝硬化病人本身免疫力下降，EVL止血治療后病人因禁食或不敢進食使攝食受限，易導致營養(yǎng)不良并誘發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生，而有效的營養(yǎng)支持治療有助于維持病人重要器官功能[14]，因此營養(yǎng)狀態(tài)的改善與免疫功能的提高是飲食護理干預的重點[15]。有研究發(fā)現(xiàn)[16]，提高血漿白蛋白水平有助于降低食管靜脈曲張破裂出血病人內鏡治療術后出血率及病死率，因此建議對于接受EVL的病人應加強支持治療改善病人一般狀況，從而改善預后。我們在術后8 h就開始進食溫涼流質飲食，如白開水、豆?jié){、米湯等，每次控制在200 mL以下，每2 h一次，術后4 d開始進食半流質食物，如粥、面條、蒸雞蛋類。結果表明，觀察組PA、RBP、 SF等營養(yǎng)學指標均明顯高于對照組，說明術后8 h進食有助于增強病人飲食營養(yǎng)，對于術后康復有積極的促進作用。

綜上所述，肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g后8 h開始進食是安全可行的，而且有助于增強病人營養(yǎng)學指標，促進病人術后康復。需要指出的是，對于肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g病人，應加強術后營養(yǎng)風險評估。但本研究未對兩組術后免疫功能、術后康復效果等指標進行比較，具有一定的局限性，有待今后擴大樣本作進一步的研究。