在線血容量監測聯合米多君治療在維持性血液透析低血壓病人中的臨床觀察

鞏楠，張學強，韓晶，張麗娜，李慧君，袁錚

低血壓是腎病病人終末期血液透析中最常見的并發癥之一[1]。研究顯示，低血壓反復發作可導致病人發生諸多并發癥，如動靜脈內瘺閉塞、心腦血管意外等，不僅會對血液透析的充分性造成嚴重影響，還會降低病人的生存質量，甚至危及病人生命安全[2]。因而，科學有效地降低血液透析中發生低血壓尤為重要。本研究選擇長期接受維持性血液透析低血壓病人為觀察對象，實施在線血容量監測聯合米多君治療，觀察其臨床治療效果，以期為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6月至2016年10月邯鄲市中心醫院收治的75例長期接受維持性血液透析低血壓病人為研究對象。根據隨機數字表法將所有病人分為三組，對照組、單用米多君組、觀察組，每組25例。比較三組病人性別、年齡、體質量等一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。具體數據見表1。

表1 三組一般資料的比較

1.2入選標準(1)納入標準：病人在接受血液透析前8周曾出現低血壓，且收縮壓降低>30 mmHg或收縮壓<90 mmHg或在基礎血壓上降低30%，臨床表現為乏力、頭暈、出汗、嘔吐、惡心、視物模糊、胸悶、意識喪失等[3]。本研究經邯鄲市中心醫院醫院醫學倫理委員會批準，病人或近親屬均簽署知情同意書。(2)排除標準：甲狀腺功能亢進，前列腺增生，青光眼，機械性尿路梗阻，合并心、腦、肺等嚴重疾病者；精神異常者；透析期間惡性高血壓者。

1.3方法對照組實施血容量監測儀對血液透析時血壓進行控制，每次透析均進行監測。透析條件使用德國費森尤斯4008s血液透析機進行透析，使用德國費森尤斯FX-10聚砜膜透析器，血流量180～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。透析溫度為36.5～37.0 ℃，使用碳酸氫鹽透析液(河北紫薇山制造藥有限責任公司，批號Y181112L)。病人為每周血透3次，每次透析4 h。抗凝方式全身普通肝素(江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司，批號51809111)抗凝，首次肝素劑量為10～20 mg，追加劑量為5～10 mg。觀察組在對照組基礎上，給予服用米多君(國藥集團川抗制藥有限公司，批號180104)治療，透析前30 min給予病人2.5 mg米多君服用，如療效不顯著，于透析后1～2 h 加服 2.5 mg米多君。單用米多君組：不實施血容量監測，只給予服用米多君治療，透析前30 min給予病人2.5 mg米多君服用，如療效不顯著，于透析后1～2 h加服2.5 mg米多君。

1.4評價指標(1)比較三組病人臨床療效：顯效，無低血壓癥狀，收縮壓升高>15 mmHg；有效：臨床癥狀明顯改善，收縮壓升高>5～15 mmHg；無效：低血壓癥狀仍然存在，與治療前相比，收縮壓升高<5 mmHg。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%[4]；(2)記錄三組病人透析前及透析后平均動脈壓和心率變化情況；(3)記錄三組病人透析期間不適主訴、低血壓發生率以及脫水量。

2 結果

2.1臨床療效觀察組治療總有效率為92.00%，高于對照組的68.00%和單用米多君組的80.00%，但差異無統計學意義(χ2=4.500,P=0.105)，見表2。

表2 三組臨床療效比較/例(%)

2.2平均動脈壓和心率變化情況整體比較(兩因素重復測量方差分析)知：各指標組間、時間均差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結合主要數據分析：治療前三組平均動脈壓和心率水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組各透析時間點平均動脈壓水平均高于對照組及單用米多君組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組透析時間2、3 h時間點心率低于對照組及單用米多君組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3不適主訴、低血壓發生率三組不適主訴率相比較，差異無統計學意義(χ2=4.260，P=0.119)。

三組低血壓發生率相比較，差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)，見表4。

表4 三組不適主訴及低血壓發生率比較/例(%)

2.4脫水量比較觀察組脫水量為(2.34±0.51)L，高于對照組脫水量(1.83±0.34)L，兩組比較差異有統計學意義(t=4.160,P<0.001)；觀察組與單用米多君組(2.09±0.36)L脫水量相比，差異無統計學意義(t=2.002,P=0.075)。

3 討論

低血壓在血液透析中的發病率約為30%，是血透中最常見的并發癥之一[5]。隨著透析方式的日益成熟，其發生率已得到明顯地降低。但仍有部分病人存在反復發作的低血壓，容易使病人引起透析器凝血、血流量不足，進而影響血液透析的順利進行，嚴重時可引發心臟停搏、心律失常，對心臟功能造成嚴重的影響，成為病人生存質量的威脅[6-7]。相對血容量、紅細胞壓積、血紅蛋白等血容量參數與設置血液透析病人的干體質量有密切聯系，能較好地反映血液透析中病人的體液分布情況[8]。研究發現[9]，三分之一的透析病人中均存在干體質量方面的問題。干體質量是病人在血液透析結束時所能耐受的最低體質量。透析過程中隨著超濾量增加，病人相對血容量曲線不斷變化，此時監測到的相對血容量下降的速度是相對均勻的，可是當病人達到干體質量附近時，對應于血管和組織間平衡狀態地改變，曲線下降會突然加快[10-11]。

表3 透析前后三組平均動脈壓和心率變化情況比較

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數法。組間精細比較為LSD-t檢驗，和單用米多君組同時點比較，aP<0.05；和觀察組同時點比較，bP<0.05。時間精細比較為差值t檢驗，和組內透析前比較，cP<0.05

而血容量偏離正常水平是低血壓、高血壓和心力衰竭等主要的發病機制。通過有效監測相對血容量在透析中的變化，通過獲得血容量域值進而獲取干體質量，能起到預防低血壓的發生。在線血容量監測主要采用的是超聲法，檢測血液中蛋白質聲速及及其濃度變化之間的關系，根據溫度和聲速計算出相對血容量，并能采用可視技術將其斜率在屏幕上顯示，進而反映相對血容量的下降情況[12-13]。但有臨床研究顯示，若設置干體質量過低，可導致透析中血容量下降過多，高于組織再充盈的代償能力，超濾脫水量過多，引起病人出現肌肉痙攣、大量出汗、惡心嘔吐、耳鳴、腹痛、聲音嘶啞，嚴重時可導致病人發生內臟缺血、低血壓休克等嚴重并發癥[14]。若設置干體質量過高，可導致透析后潴留體液，超濾脫水不足，使容量負荷過多，進而導致病人出現多種嚴重的并發癥，如心力衰竭、左心室肥大、高血壓等，甚至會加重靶器官損害。尤其是基礎疾病較多的高齡老年鼾癥，其機體反應差，病情復雜難測，單純給予心率、血壓監測，不能準確顯示病人容量負荷[15]。

本研究探討在線血容量監測聯合米多君對維持性血液透析低血壓病人的臨床療效。結果顯示：治療后，觀察組平均動脈壓水平均高于對照組及單用米多君組；且透析時間2、3 h時間點心率低于對照組及單用米多君組。提示對維持性血液透析低血壓病人實施在線血容量監測聯合米多君治療，能有效維持病人心率和平均動脈壓水平。分析原因可能是因為米多君是一種α1腎上腺素受體激動劑，具有可選擇性，能調節血管張力[16]。此外，米多君對靜脈血回流可產生促進作用，能有效維持血容量的穩定性；對自主神經功能可產生改善作用，尤其是交感神經功能，起到防治低血壓的作用。米多君具有降低血清腎上腺髓質素水平經機體自主調節功能的作用，可促進血壓升高。而在線血容量監測能夠幫助臨床準確評估病人干體質量，利于及時給予病人有效診治，進而降低低血壓在血液透析中的發生率。本研究結果還顯示觀察組脫水量高于對照組，但觀察組與單用米多君組脫水量差異無統計學意義。表明與對照組相比，觀察組不適主訴發生率有所降低。提示對維持性血液透析低血壓病人實施在線血容量監測聯合米多君治療，有利于改善病人脫水量，減少病人不適感，能有效提高病人的生存質量。

綜上所述，對維持性血液透析低血壓病人實施在線血容量監測聯合米多君治療，有利于降低低血壓發生率，減少病人平均動脈壓和心率變化，提高脫水量，減少病人不適感，有利于提高病人的生活質量，在臨床應用中具有較高的推廣價值。