淺談藥劑科對醫院不合理用藥的藥學干預

章考飛，凌藝蘭，汪峰，陳文娟

隨著新一輪醫療改革的逐步深入以及公立醫院改革的逐步拓展，嚴格控制醫療費用的不合理增長成為本次醫療改革的重點。為此在2015年11月國家衛生健康委員會等多部委聯合下發《關于控制公立醫院費用不合理增長的若干意見》，文件中明確要求到2015年底，城市公立醫院綜合改革試點地區實施臨床路徑管理的病例數達到公立醫院出院病例數的30%，實行按病種付費的病種不少于100個；公立醫院藥品收入占醫療收入比重逐年下降，力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比(藥品占醫院整體收入的比例)總體下降到30%左右。還將采取處方負面清單管理、處方點評、抗菌藥物使用管理、輔助用藥管理、重點監控藥品管理等制度[1]。

現如今，如何加強合理用藥的管理，減輕病人經濟負擔，已成為大眾關注的問題，其中輔助治療藥物管理、抗菌藥物使用管理已成為醫院藥事管理的重要組成部分。隨著新醫改政策的推行，對醫院的藥品使用提出了新的要求，為抑制醫療費用的過快增長，降低醫院藥品收入，涇縣醫院臨床藥師對醫院藥品使用情況做了初步調研，結果提示，中藥注射劑、輔助用藥、質子泵抑制劑不合理使用問題突出。針對上述問題，涇縣醫院藥劑科采取積極措施控制藥品費用不合理增長，臨床藥師在藥事管理委員會領導下，從多方面、多途徑入手對醫院藥占比加強監控，有效地遏制了大處方、濫用藥行為，促進了臨床合理用藥。現將涇縣醫院不合理用藥的管理策略和取得的成效進行分析總結，具體干預措施分析如下。

1 資料與方法

1.1資料來源提取2010—2016年涇縣醫院醫務科、質控科、信息科、財務科、藥劑科、院感辦提供的數據。用于評價醫院不合理用藥的主要材料包括：國家醫改相關法律法規及文件和合理用藥相關指南及書籍，如《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》《關于建立重點監控藥品監控目錄預警管理制度的通知》《國家基本藥物目錄》《處方管理辦法》《醫療機構處方專項點評指南》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《中成藥臨床應用指導原則》《應激性潰瘍防治專家建議》《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》等。回顧性分析藥學干預前后藥品收入占業務收入的比例(藥占比)、住院病人次均藥品費用、輔助用藥總費用占比及抗菌藥物臨床使用指標數據變化。

1.2方法醫院不合理用藥包括輔助用藥不合理、抗菌藥物使用不合理、重點監控藥品使用不合理、靜脈輸液指征不合理等方面，本次研究首先分析臨床用藥相關指標數據，針對調查中發現的問題，通過強化臨床管理，提高診療質量，提高用藥水平等途徑，降低病人的藥品成本開支。

1.2.1 輔助用藥的管理 目前，輔助治療藥物在醫藥行業沒有嚴格明確的定義，國內醫療行業對其理解以及文獻資料中的引用大多來源于美國國立醫學圖書館PubMed 2011年MeSH中關于輔助用藥的解釋，是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物[2]。而判斷藥物的療效是否確切是輔助用藥目錄制定的首要標準，輔助用藥是指一些根據長期臨床觀察療效并不確切，必須搭配其他療效確切的藥物共同使用的藥物。本院經廣泛查閱資料，也參考、結合全國各省關于輔助用藥、重點監控藥品目錄，制定了我院輔助用藥目錄及管理規定，通過參考內蒙古衛計委發布的《關于進一步規范醫療機構輔助用藥管理的通知》，結合《新編藥物學》的藥物分類法[3]，按照藥物功效將輔助用藥分為七個類別：神經營養類，改善微循環類，高價維生素及輔酶類，電解質及能量、體液補充劑，腫瘤、肝病及免疫增強類，腸內外營養類，其他中成藥類。符合標準的輔助用藥品種127個，經過多次藥事管理委員會討論，將其中療效不佳、不良反應率高、品規過多、價格過高、非中標品種的64個品種給予淘汰清退。

在制定下發輔助用藥目錄后，醫院質控科聯合臨床藥師通過合理用藥系統及病案系統，重點監控各臨床科室輔助用藥使用情況，對輔助用藥的使用進行全程監督，便于對不合理使用行為進行實時干預。藥劑科每月按輔助用藥的消耗金額進行排名，對于使用量前五位的醫師處方、病歷進行重點點評分析，強化問題導向，分析、評價其用藥合理性，比如，臨床藥師在病歷點評中發現心內科、消化內科、腫瘤內科“參附注射液”使用異常，經查閱文獻資料得知，“參附注射液”主要成分為紅參、黑附片，主要起到回陽救逆，益氣固脫作用，僅限用于有陽氣虛脫的急危重病人，因其成分中含有毒性中藥材黑附片，故療程不宜超過20 d。但上述科室住院病人中多數使用該藥并不具備適應證，且一些病人用藥療程過長，針對點評中發現的問題，藥劑科與相關科室負責人進行有效溝通，明確用藥指征及療程，并嚴格執行，消耗量逐漸減少。

1.2.2 重點整治抗菌藥物臨床使用 為配合“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”，加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物臨床合理使用，控制細菌耐藥，提高抗菌藥物合理應用水平[4]；2011年，我院在抗菌藥物臨床應用專項整治文件下達第一時間，成立以醫療機構負責人為組長的抗菌藥物管理工作小組。并與各臨床科室負責人簽訂《抗菌藥物合理應用責任書》，明確抗菌藥物合理應用控制指標，將抗菌藥物各項指標分解到醫療組，各醫療組再分解控制到每位醫生，并按月在醫院OA上公布抗菌藥物管理指標實施情況，把抗菌藥物合理應用情況作為科主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

藥師走進臨床，由接受衛生部規范化培訓的感染專業臨床藥師介入抗菌藥物管理，與醫生一起參與病人的藥物治療，臨床藥師積極參與到難治性感染及臨床危重病人治療中，充分發揮專業優勢，根據病人的疾病特點、致病菌及感染部位，結合藥物的藥動學—藥效學特點優化給藥方案。

臨床藥師定期統計分析抗菌藥物在各科室使用情況，制成PPT，可清晰反映出各科室抗菌藥物的使用種類、使用量以及是否存在濫用等不合理使用行為，利用多媒體將分析結果展示給全院醫務人員，鞭策落后，表揚先進。如過程中發現胸外科系統抗菌藥物頭孢他啶、頭孢替胺，住院病人抗菌藥物使用強度(DDDs)構成比例明顯上升，與《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍術期預防及外科治療品種推薦不相符，促使外科系統自行加強管理，藥劑科也立即強化外科系統病歷點評，責令科主任加強圍手術期抗菌藥物品種選擇監督。又比如臨床藥師在病歷點評中發現眼科抗菌藥物使用率較高，與眼科主任溝通過程中，了解到其對眼科手術后并發感染的擔憂，并舉例某些大醫院也采用頭孢類抗菌藥物術中局部沖洗預防感染；為降低眼科醫生對術后感染的顧慮，藥劑科購進進口左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥)用于眼科手術局部外用，在藥劑科堅持并拿出《關于白內障圍手術期預防感染措施規范化的專家建議” 》[5]《抗菌藥物臨床應用指導原則》等證據后，最終同意僅在高齡、糖尿病、外傷、獨眼等特殊病例酌情使用全身抗菌藥物作為預防措施，眼科抗菌藥物使用率下降明顯。

臨床藥師工作中還發現兒科抗菌藥物使用強度較高，究其原因發現部分抗菌藥物規格較大，存在較大程度浪費，與兒科主任溝通后，經藥事管理委員會同意，對部分抗菌藥物采用一品雙規，增加小規格阿莫西林克拉維酸鉀針、頭孢替胺針并僅限兒科醫生使用，這樣不僅減少了抗菌藥物的浪費，也降低了我院的抗菌藥物使用強度。除此以外，藥劑科每季度為臨床提供抗菌藥物合理使用相關培訓，通過不斷的學習提高醫務人員的重視程度。

1.2.3 成立重點監控藥品管理小組 為進一步促進臨床合理用藥、構建和諧醫患關系，認真貫徹落實安徽省衛生健康委員會《關于建立重點監控藥品監控目錄預警管理制度的通知》，成立由院長任組長、分管院長、醫務部、護理部、信息中心、各臨床科室專家、藥劑科等人員組成的重點藥品監控管理小組。確保重點監控藥品管理工作落到實處，落實合理用藥檢查及監管。

在藥事管理委員會上，根據重點監控藥品管理小組提議對我院藥品供應目錄采取相應調整，會議最終討論決定停用注射用骨肽、骨瓜提取物注射液、小牛血去蛋白提取物注射液、注射用腦蛋白提取物、香菇多糖注射液、注射用復合輔酶、鴉膽子油注射液、單唾液四己糖神經節苷脂鈉注射液、小牛血清去蛋白提取物注射液、轉化糖電解質注射液、注射用前列地爾、奧拉西坦注射液、丹紅注射液、異甘草酸鎂注射液、地佐辛注射液、鈉鉀鎂鈣注射液等64種輔助用藥目錄。并對馬來酸桂哌齊特注射液、注射用左卡尼汀、注射用泮托拉唑、參附注射液、依達拉奉注射液、注射用門冬氨酸鳥氨酸、艾迪注射液、吸入用布地奈德混懸液、鹽酸氨溴索針等藥物采取限量采購、嚴格控制適應證使用。對本單位藥品采購金額、使用量排名靠前50位的藥品進行梳理分析，制定我院重點監控藥品目錄(其中抗菌藥物類10種、非抗菌藥物類20種)。對重點監控目錄內的藥品采取嚴格分級使用管理，只有中級及以上專業技術職務任職資格的醫師具備處方權，初級專業技術職務任職資格的醫師不得越權開具使用，并要求醫師在開具重點監控藥品時，必須在病歷中詳細記錄使用理由。加強信息化管理，在醫院信息管理系統中增設合理用藥監控系統，便于臨床藥師通過查看電子病歷和用藥醫囑，對住院醫囑進行審核和干預，將不合理用藥干預在事先，而不只是停留在事后的點評和處罰上[6]。

1.2.4 嚴格靜脈輸液指征 不合理使用靜脈輸液會帶來醫藥費用上漲、就醫時間延長、醫療風險增加等一系列問題。我院高度重視加強靜脈輸液管理的重要意義，遵循世界衛生組織提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射”的用藥原則，制定具體使用指征[7]，結合考核，加強督查。臨床藥師在日常工作中發現長期住院的“老干部”往往是靜脈輸液的重災區；臨床藥師對長期使用中成藥注射劑的慢性病病人，進行藥學宣教，鼓勵其使用口服制劑，仍強烈要求使用的，需填寫“知情同意書”。臨床藥師在日常工作中，通過加強對此類病人的耐心宣教和心理疏導，與醫師共同努力，大大改善了病人對藥物的盲目依賴，增強了對醫務工作者的信任。

1.2.5 嚴格執行2017版國家基本醫療保險限制報銷規定 在2017年2月23日，中華人民共和國人力資源與社會保障部下發了新版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，和2009版目錄相比，充分體現了寬進嚴出的報銷政策，對其中中成藥制劑、質子泵抑制劑、重點監控藥物和營養藥規定了嚴格的報銷限制[8]，例如參附注射液限二級以上醫療機構有陽氣虛脫的急危重病人使用，生脈注射液限二級以上醫療機構并有急救搶救臨床證據的病人使用，質子泵抑制劑的注射劑型限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難病人使用等。在新版國家基本醫療保險報銷目錄公布后，藥劑科臨床藥師針對我院藥品供應目錄對其中限制報銷規定進行整理，結合典型病歷為全院醫護人員開展新版醫保限制報銷規定的合理用藥培訓。通過培訓進一步提高了我院臨床合理用藥水平，強化了臨床醫生對醫保目錄中限制報銷規定藥物合理使用的意識。

1.2.6 充分發揮醫院藥事管理委員會的作用 醫院藥品供應目錄的制定和修改、新藥的購進等，必須經過醫院藥事管理委員會決定。應用藥物經濟學，將成本低、效果好的藥物納入醫院用藥目錄中[9]；遴選招標藥品以“質優價廉”為原則，優先鼓勵使用療效確切、價廉、不良反應少的藥品，對價格昂貴、療效一般、不良反應多的藥品實行淘汰制。新藥購進嚴格審批，原則上不接收中藥注射劑新藥申請，新藥申請必須提供循證醫學證據，對價格高的新藥規定適應證及療程。規范藥品采購行為，不同程度地削減輔助用藥的供應量，對有效控制藥品費用的不合理增長起到很好的作用。

1.2.7 行政干預 門診、住院病人原則上僅使用1種輔助用藥，使用2種時需經科室主任簽字同意。特殊情況下必須使用3種及以上的需由科室報醫務處主任簽字后方可使用。將輔助用藥的使用納入每月歸檔病歷點評，實行約談、培訓、罰款、限制處方權等措施，規范其執業行為。

為進一步推動醫院藥事管理工作，提升藥學服務水平，促進臨床科學、合理用藥，2017年1月，宣城市積極開展藥事管理專項督查工作，內容包括抗菌藥物管理、重點監控藥品合理使用、中藥管理、靜脈輸液管理等督查工作，檢查小組按要求對評分項客觀打分，并將檢查反饋問題形成文字匯總交市衛計委，由市衛計委對全市各醫院藥事管理情況排名，并以發文形式反饋給各醫院，通過檢查，有效提高了我市藥事管理水平。省、市級藥事質控中心在重點監控藥品管理制度的建設上可發揮重要作用，可指導和督促醫療機構建立監管制度，評估分析各級醫療機構監管情況，指出存在的問題，進而促進重點監控藥品有效監管[10]。

2 結果

2.1藥占比穩步下降，輔助用藥總費用逐步降低涇縣醫院是一所縣級綜合性二級甲等醫院，每年藥品消耗金額約6 300萬元。現從藥占比、輔助用藥占比、次均住院藥品費用、次均門診費用四個方面對我院2014—2016年藥品使用數據進行對比，分析藥學干預前后藥品使用情況，見表1。2014年以來，我院醫療總費用每年有約10%的遞增，但藥品總費用呈遞減趨勢，住院病人藥品總費用降低更加明顯，住院病人次均藥品費用由2014年1 884.5元降至2016年1 303.0元，三年間下降581元，下降幅度30.8%；輔助用藥總費用由2014年1784.8萬元降至2016年754.7萬元，三年間下降至1 030.1萬元，輔助用藥總費用占比下降15.11%。

表1 2014—2016年涇縣醫院藥品使用情況比較

近三年來，我院隨著收住病人的增加，治療性用藥總費用較前增長明顯，正是輔助用藥總費用的大幅度降低，藥品總費用、藥占比、次均住院藥品費用得以降低。

2.2抗菌藥物臨床使用指標逐步優化我院自2011年以來，根據衛生部抗菌藥物臨床應用的管理規定，完善規章制度建設，以圍手術期抗菌藥物的合理使用為突破口，加強抗菌藥物應用管理；實行專項管理以來，臨床抗菌藥物使用不斷規范，指標逐步優化。現從抗菌藥物管理前后門診病人抗菌藥物處方比例，住院病人抗菌藥物使用率，住院病人抗菌藥物使用強度，Ⅰ類切口手術病人預防使用抗菌藥物比例及微生物檢驗標本送檢率五個方面進行比較，具體數據見表2。自抗菌藥物專項管理以來，我院門診病人抗菌藥物處方比例由2010年的34.8%降至10.2%，住院病人抗菌藥物使用率由2010年的73.3%降至56.9%，抗菌藥物使用強度[以用藥頻度(DDDs)計]由2010年的80.2 DDDs降至47.6 DDDs，Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物比例由2010年的94.3%降至34.7%，微生物標本送檢率由14.6%升至37.5%。雖然抗菌藥物臨床應用指標逐步優化，但抗菌藥物使用強度仍高于衛生部要求的每百人天40 DDDs以下，Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物仍高于衛生部要求的30%以下，2016年微生物檢驗標本送檢率較2015年略有下降。在后面的抗菌藥物管理工作中藥劑科需要更制度化、規范化的管理，促進我院抗菌藥物臨床應用水平不斷提高。

表2 2010—2016年涇縣醫院抗菌藥物使用指標變化情況

3 討論

我院臨床藥學及合理用藥工作開展已久，臨床藥師不僅深入一線參與臨床藥物治療，并承擔了醫院合理用藥監督管理工作。近年來，我院成立以臨床藥學人員為主的合理用藥小組，本著安全、有效、經濟、適當的臨床用藥原則，通過重點整治抗菌藥物不合理使用，加強輔助用藥監控管理，較好的控制了藥品費用的不合理增長，臨床用藥日趨合理，抗菌藥物臨床使用指標逐步優化，大處方、濫用藥越來越少，藥品比例結構也越來越合理。在2016年安徽省75家縣級公立醫院臨床路徑檢查中排名第三，其中藥占比、耗材占比、輔助用藥得分項多次滿分，受到安徽省衛生健康委員會肯定。

綜上所述，通過藥劑科對醫院不合理用藥的管理干預，藥品費用所占醫療費用比例明顯降低，治療性用藥所占比例逐漸增高，獲得了醫院管理部門的肯定。在后續工作中，藥劑科將通過完善藥物應用體系，加強藥師隊伍建設，逐步建立合理用藥管理指標體系等措施，同時進一步轉變臨床藥師的工作模式及理念理念，采取更多主動的形式，參與臨床用藥方案的制定、會診以及對不合理用藥的事先審核干預，將不合理用藥防患于未然，從而達到新醫改“引導醫院合理用藥”的新要求。