蚌埠地區某三級醫院2015—2017年多重耐藥菌監測分析

段友紅，張夢蘭，夏新紅，常滋毓，陳堯，梁友寶

隨著抗生素的廣泛應用，細菌耐藥已經成了臨床廣泛面臨的難題，特別是產超廣譜β內胺酶(ESBLs)大腸埃希菌、產超廣譜β內胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯氏菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯酶的鮑曼不動桿菌(CR-AB)等多重耐藥菌的出現，顯著增加了抗感染的難度[1]。為了了解多重耐藥菌的感染情況，特將蚌埠市第一人民醫院微生物室2015—2017年分離到的多重耐藥菌進行了研究，現分析如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源收集蚌埠市第一人民醫院微生物室2015年1月1日至2017年12月31日分離到的細菌3 386株，其中多重耐藥菌790株。排除同一病人同一部位反復送檢的重復標本。所有收集到的標本按照《全國臨床檢驗操作規程》進行常規接種培養。本研究經蚌埠市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2細菌的鑒定和藥敏采用法國生物梅里埃公司的全自動細菌鑒定儀Phoenix 100進行細菌的鑒定和藥敏。藥敏實驗嚴格遵照臨床和實驗室標準協會(CLSI)制定的最新標準進行結果評判。藥敏結果分為“敏感”(S)、“耐藥”(R)、“中介”(I)。

1.3質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853，全部購自衛生部臨檢中心。

1.4判斷方法參照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[2]進行多重耐藥菌株的判斷。

1.5統計學方法采用WHONET軟件分析，SPSS 19.0軟件進行數據處理。組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。組間兩兩比較采用χ2分割法，根據 Brunden公式重新調整檢驗水準。

2 結果

2.1多重耐藥菌分類及檢出率2015—2017年蚌埠市第一人民醫院微生物室共分離到細菌3 386株，其中產ESBLs的大腸埃希菌396株，產ESBLs的肺炎克雷伯菌151株，CR-AB 142株，MRSA 101株，共計790株，占總分離株的23.3%，其中2015—2017年四類多重耐藥菌檢出率分別為23.0%、21.8%、25.3%，差異無統計學意義(χ2=3.909，P=0.142)，見表1。

2.2多重耐藥株科室分布2015—2017年間產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分布前幾位的科室是普外科、泌尿外科、重癥監護病房(ICU)；MRSA分布前幾位的科室是新生兒科、普外科、兒童重癥監護；CR-AB分布前幾位的科室是ICU、呼吸內科、急診ICU。

2.3多重耐藥株標本種類分布及構成比790株多重耐藥菌中，痰標本325份，占比41.1%；血培養標本116份，占比14.7%；尿標本100份，占比12.7%；膿液標本96份，占比12.2%；分泌物標本52份，占比6.6%，其他種類標本稀少。

2.42015—2017產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率近三年產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢唑肟的耐藥率都在90.0%以上，氨曲南的耐藥率也在70.0%以上，亞胺培南和美羅培能的敏感率均超過了99.0%。2015—2017肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對部分抗生素的耐藥率差異有統計學意義的結果按年份順序依次為：頭孢哌酮/舒巴坦:χ2=7.431,14.057,5.400,P=0.006,<0.001,0.020;阿莫西林/克拉維酸：χ2=6.233,15.180,10.399,P=0.013,<0.001,0.001;氯霉素：χ2=33.517,12.139,54.906,P<0.001,<0.001,<0.001;氨芐西林/舒巴坦：χ2=25.391,9.907,39.731,P<0.001,0.002,<0.001;哌拉西林/他唑巴坦：χ2=9.306,21.632,63.004,P=0.002,<0.001,<0.001,故肺炎克雷伯菌近三年間頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氯霉素、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率明顯高于大腸埃希菌，見表2。

2.52015—2017年MRSA的耐藥率近三年間，MRSA對阿米卡星保持較低的耐藥率(4.0%～9.4%)，慶大霉素、環丙沙星的耐藥率在15.0%～32.0%之間。2017年，慶大霉素耐藥率相較于2016年有所降低(χ2=8.123，P=0.004)，替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素尚未發現耐藥株，見表3。

2.62015—2017年CR-AB的耐藥率近三年除了頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對較低(1.7%～36.7%)，CR-AB對其他主要抗生素的耐藥性幾乎達到了90.0%以上,2017年甚至對13種抗生素的耐藥率達到了100.0%，多黏菌素未發現耐藥株，見表4。

表1 2015—2017年四類多重耐藥菌分類及檢出率

表2 2015—2017年產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率/%

表3 2015—2017年MRSA的耐藥率/%

3 討論

多重耐藥菌是指有多重耐藥性的病原菌，對臨床上使用的三類或三類以上的抗菌藥物同時耐藥。

表4 2015—2017年CR-AB的耐藥率/%

由于抗生素的不規范應用及侵入性操作的廣泛使用，細菌的多重耐藥問題已成了全球醫學工作者面臨的重大挑戰[3-4]。

2015—2017年本院共分離得到3 386株細菌，分離率居前四位的多種耐藥菌分別是產ESBLs的大腸埃希菌、產ESBLs的肺炎克雷伯菌、CR-AB、MRSA,分離率分別為11.7%、4.5%、4.2%、3.0%。根據全國細菌耐藥監測網的統計，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率近年穩居前三位，產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的分離率也是居高不下，我院這兩種多重耐藥菌的檢出率與王健等[5]報道結果相近，低于邱小梅等[6]報道。ESBLs基因型常見有CMY、CTX、TEM等，本研究中藥敏結果顯示兩種產ESBLs的腸桿菌科細菌對頭孢他啶的耐藥率明顯低于頭孢噻肟，從而可以推測我院ESBLs主要為CTX-M型，因為CTX-M型酶水解頭孢他啶的能力明顯弱于頭孢噻肟[7]。2015—2017年產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌除了對β內酰胺類抗生素保持高耐藥率外，對四環素、復方磺胺、氨基糖苷類抗生素也呈現出很高的耐藥性，因為ESBLs菌通常還攜帶上述抗生素耐藥基因，并能通過質粒在細菌間廣泛傳播，造成院內感染的擴散。

鮑曼不動桿菌是臨床常見的革蘭陰性非發酵菌，它的耐藥機制有產碳青霉烯酶、抗生素作用靶位變換、產接合質粒、膜通透性減少等多種方式，從而產生了這種天然與獲得性的多重耐藥性，對臨床抗感染治療危害極大。CHINET 網資料顯示，鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率 2014 年已達到57.2%、62.4%[8]。藥敏結果顯示2015—2017年CR-AB對多種主要抗生素的耐藥性達到了90.0%以上，2017年甚至13種抗生素的耐藥率達到100.0%，耐藥形勢非常嚴峻。多黏菌素未發現耐藥株，但多黏菌素的耐藥株已有相關報道出現，這應該引起我們廣泛的關注，有研究顯示多黏菌素聯合多種抗生素對抗CR-AB比單一治療效果好，這需要我們在臨床治療中不斷的探索證實[9]。

金黃色葡萄球菌是臨床分離到的常見致病菌之一，在世界范圍內廣泛存在，MRSA近年來多有報道,檢出率與日俱增[10]。MRSA的藥敏結果顯示，近三年間MRSA對阿米卡星保持了較低的耐藥率，慶大霉素、環丙沙星的耐藥率也在15.0%～32.0%低水平之間，替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素尚未發現耐藥株，治療形勢遠好于其他多重耐藥菌。國內目前尚未發現耐萬古霉素的MRSA，但2015年美國有報道出現14例萬古霉素耐藥株[11]，亞洲也有報道萬古霉素是中度敏感及異質性的耐萬古霉素株[12]，這提醒我們要密切關注MRSA的發展形勢。

蚌埠市第一人民醫院多重耐藥菌標本來源前幾位的科室有普外科、ICU、呼吸內科、泌尿外科，原因可能為普外科和泌尿外科手術病人較多，創傷大，活動受限，免疫力下降，容易造成院內感染。而ICU危重病人多，侵入性操作頻繁，住院時間長等加劇了細菌耐藥的擴散。呼吸內科重癥病人呼吸機使用、氣管切開及插管、大劑量抗生素的使用也容易產生耐藥性。

綜上所述，從蚌埠市第一人民醫院2015—2017多重耐藥菌的檢出情況分析，細菌耐藥情況依然嚴峻，檢驗科、院感管理部門及臨床醫生應該加強協作，密切關注，加強抗生素的合理應用，做好消毒隔離措施，以便于更有效地遏制多重耐藥的發生。