急性膽源性胰腺炎患者膽汁中主要致病菌與敏感抗菌藥物及相關(guān)因素分析

陳 鑫，牛 淼

(解放軍210醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧大連 116000)

急性膽源性胰腺炎(ABP)是由于膽結(jié)石、炎癥引起的胰管梗阻，膽汁逆流或者胰腺外溢導(dǎo)致的胰腺組織自我消化造成急性炎癥[1]。ABP具有極高的發(fā)病率，需要進(jìn)行及時有效的抗感染治療，否則會導(dǎo)致疾病快速進(jìn)展危及患者生命[2]。急性炎癥的早期抗感染治療方法往往根據(jù)過往研究和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，但是目前關(guān)于ABP致病菌以及藥敏相關(guān)研究極少。本次研究主要使用前瞻性研究方法，進(jìn)行膽汁菌群培養(yǎng)以及藥敏實(shí)驗(yàn)及相關(guān)因素分析，為臨床抗菌藥物的使用提供一定的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年9月至2017年9月間于本院進(jìn)行住院治療的ABP患者共176例作為研究對象，其中男97例，女83例，年齡39～78歲，平均(50.42±4.75)歲，經(jīng)CT或者B超等檢查發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石83例，膽總管結(jié)石21例，肝內(nèi)膽管結(jié)石52例，膽囊結(jié)石7例，膽囊息肉6例，膽管阻塞性黃疸5例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)符合ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡在18～80歲之間；(3)資料完整；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除乙醇型、高血脂性、高血鈣性等其他類型胰腺炎；(2)合并外傷；(3)合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤；(4)未進(jìn)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)術(shù)的患者。

1.2方法 所有患者在進(jìn)行ERCP術(shù)前6 h禁飲水，肌肉注射地西泮(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020957)10 mg，山莨菪堿(上海第一生化藥業(yè)有限公司，藥準(zhǔn)字H31022093)20 mg以及哌替啶(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022413)50 mg。ERCP進(jìn)行插管直至鏡身到達(dá)十二指腸乳頭部，經(jīng)導(dǎo)絲確認(rèn)進(jìn)入膽道，抽取8～10 mL膽汁放入無菌試管；或在X線監(jiān)視下行PTCD，使用22G針刺穿膽管并引流8～10 mL膽汁放入無菌試管。將以上收集的膽汁樣本按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]進(jìn)行使用ATB微生物半自動分析儀(法國，梅里埃)培養(yǎng)并進(jìn)行菌群的鑒定。按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)[5]使用K-B紙片法進(jìn)行菌群藥敏實(shí)驗(yàn)，試劑均購買于英國Oxoid公司。

在入院時抽取患者外周靜脈血5 mL，離心取上層血清，將樣本送至本院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)每份樣本中總膽紅素(TB)水平。將患者按照梗阻部位分為高位梗阻(肝總管從膽囊管以上直到肝門分叉處的管腔阻塞,)79例，中低位梗阻(其他部位梗阻)97例。并將患者按照血清TB水平將176例分為3組，TB正常參考值為5～22 μmol/L，本次研究中即低水平組：<22 μmol/L，75例；根據(jù)過往研究經(jīng)驗(yàn)[6]將TB≥22 μmol/L分為：中水平組：22～171 μmol/L，77例；高水平組：>171 μmol/L，24例。比較不同組別間細(xì)菌生長情況。

2 結(jié) 果

2.1ABP患者膽汁培養(yǎng)細(xì)菌分布情況 本次研究共送檢樣本176例，120例細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，檢出率為68.18%。其中需氧菌155株，厭氧菌25株。G-菌中最多為大腸埃希菌，占62.85%，G+菌中最多為腸球菌屬，占12.26%，厭氧菌中脆弱類桿菌最多，占52.00%，見表1。

表1 ABP患者膽汁培養(yǎng)細(xì)菌分布情況[n(%)]

2.2抗菌藥物敏感性分析 G-菌對于美羅培南、頭孢吡肟以及環(huán)丙沙星的敏感率大于80%，分別為96.77%、91.13%以及84.68%。G+對于萬古霉素的敏感率為100%，對于美羅培南、四環(huán)素和阿奇霉素的敏感率高于80%，見表2。

2.3梗阻部位與膽汁細(xì)菌生長關(guān)系 高位梗阻的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率顯著高于中低位梗阻(P<0.05)，見表3。

表2 抗菌藥物敏感性分析[n(%)]

續(xù)表2 抗菌藥物敏感性分析[n(%)]

表3 梗阻部位與膽汁細(xì)菌生長關(guān)系[n(%)]

2.4TB水平與膽汁細(xì)菌生長關(guān)系 不同TB水平的細(xì)菌檢出率有顯著差異(P<0.05)，其中低水平組顯著高于中水平組和高水平組(P<0.05)，中水平組顯著高于高水平組(P<0.05)，見表4。

表4 總膽紅素水平與膽汁細(xì)菌生長關(guān)系[n(%)]

注：與低水平組比較，aP<0.05；與中水平組比較，bP<0.05

3 討 論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，急性胰腺炎的發(fā)病率也逐年升高，其中ABP約占40%～60%，目前研究認(rèn)為ABP的發(fā)病機(jī)制與膽結(jié)石或膽總管下段炎癥狹窄有關(guān)，健康人體內(nèi)的膽汁為無菌，但當(dāng)結(jié)石、息肉、炎癥等引起梗阻導(dǎo)致膽汁排泄不暢，則或引起膽囊缺血進(jìn)而引起膽囊屏障功能下降，引起細(xì)菌感染，因而引起急性胰腺炎[7-8]。清除結(jié)石疏通梗阻及抗感染治療均為治療ABP的必要手段，因此，對ABP患者進(jìn)行病原菌分析及抗菌藥物敏感性分析對于指導(dǎo)用藥極為重要[9]。

ABP患者往往已經(jīng)使用過多次多種的抗菌藥物治療導(dǎo)致ABP患者對于抗菌藥物具有較高的耐藥性，盲目使用抗菌藥物治療的效果不甚理想。本次研究中細(xì)菌檢出率為68.18%，其中需氧菌155株，厭氧菌25株。大腸埃希菌檢出最多，為97株，在G+中檢出最多為腸球菌屬，占12.26%，而厭氧菌中最多為脆弱類桿菌，占52.00%。總體菌群結(jié)構(gòu)與腸道細(xì)菌種類相類似。魏勇等[10]對膽汁菌群的研究也發(fā)現(xiàn)其細(xì)菌種類與腸道細(xì)菌結(jié)構(gòu)相一致。膽道感染的病原菌大多來自腸道，因此ABP患者膽汁細(xì)菌結(jié)構(gòu)與腸道菌群相類似，與本次研究結(jié)果相類似[11]。臨床上對于ABP患者的抗菌藥物使用應(yīng)本著聯(lián)合使用、用藥足量的原則[12]，對于膽汁菌群培養(yǎng)對臨床抗菌藥物使用有著指導(dǎo)作用，但膽汁細(xì)菌培養(yǎng)耗時較長，對于起病急、癥狀重的ABP患者需要及時用藥，這就需要藥敏研究作為參考。本次研究結(jié)果顯示G-對于美羅培南具有最高的敏感度，高達(dá)96.77%，并且G-對于大多頭孢類藥物敏感性較高，并且頭孢類藥物價格較低，可根據(jù)感染情況選擇使用。G+對于萬古霉素的敏感率為100%，對美羅培南、四環(huán)素和阿奇霉素也具有跟高的敏感性。因此，對于ABP患者的早期抗感染治療可使用氨基糖苷類+三代頭孢喹諾酮類+甲硝唑治療，以保證快速控制感染，同時可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果對藥物過敏患者進(jìn)行藥物替換[13]。

近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)梗阻部位、TB水平等對膽道感染情況具有一定的影響作用，但相關(guān)研究較少，并且尚未得出具體結(jié)論[14]。本次研究結(jié)果顯示高位梗阻的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為85.42%，顯著高于中低位梗阻的48.10%。王書智等[15]研究結(jié)果認(rèn)為中低位梗阻使彈道感染的高危因素，而王敏等[16]研究發(fā)現(xiàn)高位梗阻的膽汁細(xì)菌陽性檢出率顯著高于中低位梗阻。盛成勝等[17]研究發(fā)現(xiàn)高位組患者膽道感染率為23.8%，低位組患者發(fā)生膽道感染率為11.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能由于王書智等[15]的研究入組例數(shù)較少有關(guān)。這提示對于高位梗阻，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療并更加注意感染的控制和預(yù)防。同時本次研究結(jié)果還顯示低TB水平組的細(xì)菌檢出率最高，高TB水平組細(xì)菌檢出率最低。關(guān)于此類研究較少，李學(xué)峰[18]研究結(jié)果顯示低TB水平組的細(xì)菌檢出率略高于高TB水平組，但無顯著差異。其研究結(jié)果相對趨勢與本次研究結(jié)果相一致，可能由于其研究例數(shù)較少，并且由于影響TB水平的因素也較多，因此關(guān)于TB與細(xì)菌生長的關(guān)系還需進(jìn)一步研究[19]。同時本次研究例數(shù)不多并且患者大多為本市內(nèi)患者，對于其他地區(qū)抗菌藥物指導(dǎo)意義有限。

4 結(jié) 論

對于ABP患者的早期抗感染治療可根據(jù)研究細(xì)菌分布選擇治療藥物，美羅培南具有優(yōu)秀的抗菌作用，可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行藥物搭配，對于高位梗阻和低TB水平的患者需加強(qiáng)抗感染治療。