房顫導管消融治療的安全性

劉興鵬

近年來，越來越多的房顫患者開始接受導管消融這一能夠有效減少房顫發作，甚至根治房顫的治療措施。在多年的臨床接診中，病人聽到房顫導管消融建議后，往往脫口而出的第一個問題就是：“安全嗎？沒危險吧？”現在，我就跟你簡單談談房顫導管消融治療的安全性，術語叫作“并發癥”的那些事。

安全性良好

房顫導管消融技術問世至今已經20多年了。經過20年的技術進步和經驗積累，這項技術已經成為臨床上一項常規的治療技術。而能夠成為臨床上常規的治療技術，首先的一個標準就是它必須具有良好的安全性。

研究表明，在有經驗的醫院或者有經驗的醫生那做房顫導管消融治療手術，嚴重并發癥的總體概率僅為1%左右，經驗越豐富的醫生，并發癥的概率越低。所以，雖然在術前談話通知單上，你會看到長長的并發癥名單，甚至越看越害怕，但它們加在一起的發生率卻很低。但是，經驗再豐富的醫生也不敢跟你保證這項治療技術絕對安全。

通常，心臟病介入治療的并發癥包括嚴重并發癥和一般并發癥這兩大類。嚴重并發癥是指有可能致死、致殘或遺留有后果的并發癥;一般并發癥則是指通過處理能夠痊愈的并發癥，主要包括穿刺部位的血腫、動靜脈瘺、做冰球囊消融時的一過性膈神經損傷等。

房顫導管消融治療的嚴重并發癥主要包括：最嚴重的叫左心房食管瘺，其次是圍手術期腦卒中，再次是心臟穿孔，最后是肺靜脈狹窄。

并發癥一：左心房食管瘺

左心房是和房顫關系最密切的一個心腔，幾乎所有的房顫導管消融手術都需要在左心房內進行消融。在解剖上，左心房后緊貼著食管，食管是一個對外開放的通道。一旦左心房和食管之間出現貫通（即“瘺”），來自于食管中的細菌就會進入到無菌的心房里，繼而隨血液播散到全身，引發敗血癥等嚴重后果。

由于現在的醫學技術尚無法實時提供消融部位的心房肌厚度及消融損傷深度，如果術中消融損傷超過了左心房的房壁，就有可能會損傷到食管。而損傷嚴重時，就會在二者之間形成竇道，即左心房食管瘺。這是一種致命的并發癥，所幸發生率很低，大約在1‰左右。

過去這些年來，醫生們在降低這種并發癥的概率方面進行了卓有成效的努力，很多醫生都有自己預防左心房食管瘺發生的辦法。比如，采用局部麻醉加鎮靜的方法，在左心房后壁消融時采用較低功率、較少時間消融等等。

需要強調的是，術后如果食管損傷被發現得早，可以避免這種并發癥的發生。

通常建議患者術后一個月內進食軟食，不要食生、冷、硬的食物，同時給予抑制胃酸的藥物，減少反流的胃酸對食管黏膜的損傷?；颊咭坏┬g后出現胸疼、發熱等癥狀，及時來醫院就診。

并發癥二：圍手術期腦卒中

可能很多患者不理解，原本通過導管消融治療房顫就是為了預防腦卒中，為何手術中或手術后還會出現腦卒中呢？這里面的原因大概有以下幾種：①心房里本來就存在經食管超聲心動圖看不到或無法分辨的微?。?lt;3毫米）的血栓，當導管在左心房里操作時，就有可能把它碰掉，從而導致腦卒中。②術中或術后，在導管尖端或者消融后的創面上形成的結痂或者血栓脫落造成腦卒中。③在進入左心房的長鞘管上新形成的血栓一旦脫落，也會造成腦卒中。

在預防房顫消融腦卒中并發癥方面，下列措施會非常有用：①對于房顫中風概率高的患者，在術前建議抗凝治療一個月。它的好處是可以融化掉那些微小血栓。②在導管室通過一套規范化的流程，預防房顫消融術中的腦卒中并發癥。措施包括使用高濃度鹽水持續灌注進入左房的長鞘管、術中定時檢測反映血液凝固性的指標、盡可能減少進入左心房的鞘管數量、術后及時給予口服抗凝劑等。

經驗顯示，這些預防卒中的綜合措施應用得當，可以將房顫導管消融治療的圍手術期腦卒中的發生率控制在0.1%～0.5%之間。

并發癥三：心臟穿孔

顧名思義，心臟穿孔就是術中心臟出現一個孔洞，血液從心腔里面進入到心包腔里。這是一種危險的并發癥，術中一旦出現，需要立刻緊急處理。對有經驗的醫生而言，房顫導管消融術中這種并發癥的發生率大約在0.2%～0.5%之間。

發生心臟穿孔的原因主要包括：有些患者的心臟結構存在一定的解剖變異、目前無法實時測量心房壁的厚度、導管硬度偏硬、消融過程中出現無法預料的心肌爆裂傷、醫生的經驗等。

筆者認為，醫生的經驗是決定術中心臟穿孔最重要的影響因素。但即使經驗再豐富的醫生，也無法完全避免該并發癥。不過，大多數心臟穿孔通過手術中緊急的穿刺引流，血液進入心包腔可以得到迅速緩解，真正需要開胸手術修補的情況很少。

并發癥四：肺靜脈狹窄

由于造成房顫的病灶主要分布在和左心房相連的肺靜脈開口部，所以如果消融部位過深，會造成肺靜脈的狹窄。

一旦出現這種并發癥，患者肺里面的血液就不容易引流到心臟里，從而會出現肺部疾病的相關癥狀。

這項并發癥主要見于房顫導管消融治療的早期，近十幾年來，隨著三維標測系統的廣泛應用，此并發癥的發生概率已經非常低了。

給患者的忠告

據上所述，房顫導管消融術雖然可能會出現多種嚴重的并發癥，但它們總體的發生率很低。由經驗豐富的醫生操作，嚴重并發癥的累計發生率僅在1%左右。而且，絕大多數房顫導管消融并發癥即使出現，也可以通過及時恰當的處理而讓患者轉危為安，遺留有嚴重后果（比如腦卒中所致的偏癱）或者導致死亡的并發癥非常少見。

但需要明確的是，任何一項心臟病介入療法都是把“雙刃劍”，在治好病的同時，也會有潛在的導致并發癥的風險。對于準備接受房顫導管消融治療的患者來說，選擇并充分信任經驗豐富的治療團隊，同時在術前深入了解房顫導管消融術的相關知識，做到知己知彼，緩解焦慮，術后配合醫生和護士做好治療和康復，是減少圍手術期并發癥的最好辦法。