呼吸訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行功能的臨床療效觀察

劉金明，章志超，馬艷

腦卒中是危害中老年人群健康的主要疾病,具有發(fā)病率高、患病率高、致死率高、致殘率高等特點(diǎn)。我國目前腦卒中幸存約700萬余人，每年新發(fā)腦卒中患者大約有250萬余例，并且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上漲趨勢(shì)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中患者恢復(fù)期的3個(gè)月內(nèi)，約1/3～1/2的患者無法進(jìn)行獨(dú)立步行[2],因此，促進(jìn)步行能力的提高，在臨床上有重要意義。研究表明，呼吸與姿勢(shì)控制密切相關(guān)，呼吸功能訓(xùn)練可降低損害軀干穩(wěn)定性及平衡功能[3]。我們?cè)诔Ｒ?guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上輔以呼吸訓(xùn)練治療腦卒中步行障礙患者，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月～2018年2月期間在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中患者48例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡18～70歲，均經(jīng)頭部CT或顱腦MRI檢查證實(shí)為初次發(fā)病，病程≤6個(gè)月；無認(rèn)知功能障礙或感覺性失語等，患者能配合檢查及治療；有步行功能障礙者，但可在輔助下步行。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)肢體功能障礙者；存在嚴(yán)重言語或認(rèn)知功能障礙，不能配合相關(guān)檢查及康復(fù)治療者；存在嚴(yán)重肺部感染、心肺功能衰竭、肝腎功能不全、惡性腫瘤等情況；存在原發(fā)性肺功能障礙或非腦血管疾病所致的呼吸功能障礙。所有入選患者均進(jìn)行知情告知并簽署同意書，隨機(jī)將上述患者分為2組，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療項(xiàng)目，①物理因子治療：偏癱側(cè)上下肢低頻電脈沖及空氣壓力波治療，每次治療30min;②偏癱肢體綜合訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練(以立位和跪位為主)、患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行步態(tài)訓(xùn)練等，上述功能訓(xùn)練訓(xùn)練時(shí)間為40min,每天1次，每周訓(xùn)練5d，連續(xù)8周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上輔以呼吸訓(xùn)練。具體訓(xùn)練內(nèi)容如下：①膈肌呼吸訓(xùn)練[5]:患者處于舒適放松端坐位或半靠坐位。治療師坐于患者左側(cè)，將右手放置于患者前肋骨下方的腹直肌上即上腹部，囑患者經(jīng)鼻緩慢地深吸氣，肩部與上胸廓保持放松，吸氣時(shí)感受下胸廓及腹部擴(kuò)張，在吸氣末屏氣1～2s，然后自然呼氣，同時(shí)治療師的手稍稍加力，使腹壓進(jìn)一步增高，促進(jìn)膈肌上抬；患者掌握該呼吸方法后，治療師可在患者吸氣時(shí)逐步增加右手壓力，增加吸氣阻力，逐步提高患者吸氣肌力量。在吸氣過程中治療師觀察患者呼吸活動(dòng)并給予言語指導(dǎo)，避免患者深吸氣時(shí)聳肩、斜方肌胸鎖乳突肌等輔助呼吸肌的過度參與。膈肌呼吸訓(xùn)練5次為一組，每組訓(xùn)練后囑患者平靜呼吸5～8次，每次訓(xùn)練10min。②呼吸肌訓(xùn)練：吸氣肌抗阻訓(xùn)練——采用LR醫(yī)療型簡(jiǎn)易式K5 power breath 深度抗阻吸氣肌訓(xùn)練器進(jìn)行治療，根據(jù)病人情況，從0～10調(diào)節(jié)合適的阻力，囑患者含住咬嘴，然后盡力快速有力的吸氣，吸氣過程中挺直背部并擴(kuò)張胸廓,用力吸氣后自然呼氣，全身放松，每組重復(fù)30次，每天治療2組，增強(qiáng)吸氣肌肌力與耐力。呼氣肌訓(xùn)練——腹肌是最主要的呼氣肌[6]，訓(xùn)練時(shí)患者取仰臥位或坐位，上腹部放置1～2kg的沙袋，囑患者經(jīng)鼻自然吸氣并做挺腹訓(xùn)練，腹部吸氣時(shí)隆起，盡力吸氣后屏氣1～2s，然后進(jìn)行縮唇緩慢呼氣，同時(shí)軀干自然放松，腹部自然下陷(若坐位可采用手給予阻力，并感受腹肌的收縮)。根據(jù)患者耐受情況逐次增加重量至5～10kg，每次訓(xùn)練5min，以增強(qiáng)腹肌力量與耐力。 ③呼吸節(jié)律訓(xùn)練：在膈肌呼吸訓(xùn)練一次深吸氣后，屏氣1～2s，后采用縮唇呼氣方式緩慢吐氣，呼吸比控制在1∶1.5～2。在患者熟練掌握該呼吸節(jié)律后，將呼吸活動(dòng)與軀干運(yùn)動(dòng)相結(jié)合：在吸氣時(shí)盡力抬頭、挺胸挺直軀干，維持該姿勢(shì)至屏氣結(jié)束，呼氣時(shí)囑患者自然吐氣放松軀干。每組5次，每組治療后平靜呼吸5～8次，每次治療10min。上述呼吸訓(xùn)練每天練習(xí)1次，每次持續(xù)30min，每周訓(xùn)練5d，連續(xù)治療8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)功能(Fugl-Maye Assessment of Lower Extemity,FMA-LE)總分34分[7]。②Tinetti步態(tài)量表評(píng)定[8]:共10項(xiàng),主要包括啟動(dòng)邁步、步幅(左、右)、足廓清動(dòng)作(左、右)、步幅對(duì)稱性、步幅連貫性、行走路線、軀干姿勢(shì)、站立相足跟著地等，共12分，其中，行走路線和軀干姿勢(shì)2分，其余各1分。③Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)[9]:該量表有14項(xiàng),包括站起、坐下、獨(dú)立站立、閉眼站立、上臂前伸、單腿站立等，每個(gè)項(xiàng)目均分為0～4分5個(gè)功能等級(jí):0分表示不能完成或需要大量幫助下完成,4分表示獨(dú)立完成項(xiàng)目動(dòng)作.最低0分,最高56分,0～20分提示平衡功能差,需坐輪椅;21～40分提示有一定平衡能力,可輔助下步行,但有跌到風(fēng)險(xiǎn);41～56分表示平衡功能良好,可進(jìn)行獨(dú)立步行。④步行功能評(píng)定:a.Holden步行功能分級(jí)量表(Functional Ambulation CAregorg)分為0～5級(jí)[10],0級(jí)表示不能行走,1級(jí)表示需大量持續(xù)性幫助(雙拐或者1人攙扶),才能行走或保持平衡;2級(jí)表示需少量幫助(1人少量幫助、單拐或矯形器保持平衡和安全),能行走但平衡不佳；3級(jí)表示能行走，但需要監(jiān)護(hù)或言語指導(dǎo)，不接觸身體；4級(jí)表示能在平地上獨(dú)立行走，但在斜坡、不平路面仍需要幫助；5級(jí)表示完全獨(dú)立行走。b.10m行走時(shí)間測(cè)試(10-Meter Walk Time Test,10MWT)[11],測(cè)試患者步行10m距離所花費(fèi)的時(shí)間。c.6min步行距離測(cè)試(6-Minute Walk Distance Test,6MWT)評(píng)定患者6min內(nèi)步行的距離,反映患者生理狀態(tài)的心功能程度。分級(jí)方法為：I級(jí)(<300.0m);II級(jí)(300.0～374.9m);III(375.0～449.9m);VI級(jí)(≥450.0m)。⑤肺功能評(píng)定[12]：采用便攜式肺功能儀進(jìn)行肺功能測(cè)試，囑患者采取舒適坐位,夾好鼻夾后通過測(cè)試裝置呼吸室內(nèi)空氣,測(cè)定患者用力肺活量(forced vital capacity ,FVC)、1s用力肺活量(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)及呼氣峰流速(peak expiratory flow,PEF)指標(biāo)并做好記錄。

2 結(jié)果

治療8周后,2組患者FMA-LE、BBS、Tinetti及6MWT評(píng)分均較治療前有明顯提高(均P<0.01)，觀察組各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(均P<0.01)；治療后2組10MWT明顯降低(均P<0.01)，觀察組更低于對(duì)照組(均P<0.01)。見表2。

組別時(shí)間FMA-LE(分)BBS(分)Tinetti(分)10MWT(s)6MWT(m)對(duì)照組治療前15.4±2.619.4±4.63.4±1.213.6±1.8311.2±37.7(n=24)治療后21.4±1.7a30.8±6.9a7.1±1.6a11.5±2.0a340.5±34.1a觀察組治療前14.0±2.118.7±4.43.3±1.3413.4±1.7307.8±37.3(n=24)治療后27.4±2.0ab35.7±6.5ab8.4±1.3ab10.5±2.0ab388.6±31.8ab

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

治療8周后,2組患者Holden步行功能分級(jí)較治療前有明顯改善(均P<0.01)，觀察組更優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后2組患者Holden步行功能分級(jí)比較 例

2組與治療前比較，均P<0.01；治療后組間比較，P<0.05

治療8周后，對(duì)照組FVC、FEV1及PEF較治療前均無明顯改善，觀察組患者上述評(píng)定較治療前及對(duì)照組明顯提高(P<0.05)。見表4。

組別n時(shí)間FVC(L)FEV1(L/s)PEF(L/s)對(duì)照組24治療前2.34±0.532.01±0.314.23±0.82治療后2.42±0.652.16±0.434.75±0.71觀察組24治療前2.38±0.612.13±0.424.32±0.69治療后4.31±0.49a3.87±0.45a6.54±0.73a

與治療前及對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

伴隨我國老齡化社會(huì)的到來，腦卒中已成為我國中老年人群致死致殘的首要病因[13]，研究發(fā)現(xiàn)，約有80%以上的腦卒中存活患者會(huì)遺留不同程度的功能障礙[14]，而85%的腦卒中患者的首要康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)步行功能[15]。隨著心肺康復(fù)的發(fā)展，卒中后呼吸功能障礙逐漸被發(fā)現(xiàn)并受到重視[16]。研究已證實(shí)，卒中后患者呼吸功能明顯下降，呼吸肌力量約只有正常人群的50%左右[17]。腦卒中后呼吸功能障礙的具體機(jī)制包括[18]：①原發(fā)性損害：同腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)病機(jī)制相同，呼吸中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路損傷是卒中后呼吸障礙的重要原因。腦干呼吸中樞損傷可導(dǎo)致呼吸頻率和節(jié)律異常，咳嗽中樞損傷可導(dǎo)致誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，顱神經(jīng)損傷可導(dǎo)致上氣道開放障礙；②繼發(fā)性損害：卒中后患者因軀干穩(wěn)定障礙可出現(xiàn)前傾、彎腰姿勢(shì)，導(dǎo)致胸廓擴(kuò)張受限；卒中后長期的臥位或坐位姿勢(shì)限制了胸廓及膈肌活動(dòng)；胃腸蠕動(dòng)降低，便秘等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加，使得膈肌收縮活動(dòng)受限；淺快呼吸、心肺功能下降及營養(yǎng)不良進(jìn)一步加重膈肌疲勞；③醫(yī)源性損害：機(jī)械通氣導(dǎo)致呼吸肌相關(guān)的肺損傷和膈肌損傷，導(dǎo)致膈肌萎縮和收縮功能障礙；氣管切開和留置胃管等有創(chuàng)操作破壞了呼吸道屏障，增加了肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

腦卒中患者由于神經(jīng)控制的減弱，會(huì)出現(xiàn)不同程度的軀干肌功能障礙，容易出現(xiàn)平衡功能失調(diào)等異常，從而使患者平衡和步行功能減退[19]。軀干的穩(wěn)定性包括核心穩(wěn)定和姿勢(shì)控制兩個(gè)方面。 人體的核心穩(wěn)定是有軀干、骨盆等核心相關(guān)肌群的精確控制及正常收縮來完成的[20],主要包括腹直肌、 腹橫肌、 腹斜肌、腰方肌、臀大肌、臀中肌、豎脊肌等腹部肌肉和腰背肌肉，在人體運(yùn)動(dòng)中起到維持姿勢(shì)、穩(wěn)定軀干等作用。腦卒中發(fā)病后，由于健側(cè)上下肢代償運(yùn)動(dòng)的影響，引起身體側(cè)傾,出現(xiàn)左右不對(duì)稱現(xiàn)象，造成身體兩側(cè)失衡，重心發(fā)生偏移，無法維持正常姿勢(shì)控制和軀干穩(wěn)定，進(jìn)而影響機(jī)體平衡功能和步行能力[21]。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),呼吸功能障礙可影響腦卒中患者的軀干控制和平衡功能,對(duì)患者的軀體功能恢復(fù)有一定的阻礙作用[22-23]。卒中病人通過呼吸訓(xùn)練可提高患者呼吸功能，改善患者吸氣及呼氣肌力量，提高咳嗽、排痰能力，提高吞咽功能，降低卒中后肺部并發(fā)癥(肺炎、誤吸等)；通過提高軀干力量，改善卒中患者坐位及站立位平衡功能[24]。在核心穩(wěn)定中，呼吸肌所起的作用最大，以強(qiáng)化呼吸肌運(yùn)動(dòng)控制為基礎(chǔ)的核心穩(wěn)定訓(xùn)練,對(duì)提高機(jī)體平衡功能及運(yùn)動(dòng)控制能力有顯著效果[25]。 呼吸肌主要包括膈肌、輔助呼吸肌和呼氣肌,而腹肌是主要的呼氣肌[6]。膈肌、呼吸肌的訓(xùn)練使腹部肌肉收縮使腹腔變硬和腹內(nèi)壓增加，與包括椎體、韌帶等固有結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)下，保持軀干在任何運(yùn)動(dòng)過程中脊柱生物力學(xué)的中立位置，共同維持軀干的穩(wěn)定。呼吸肌維持著姿勢(shì)，起于身體的每塊肌肉即使呼吸肌也是維持姿勢(shì)穩(wěn)定的肌肉。腹肌和膈肌是呼吸活動(dòng)的主要肌肉也是參與姿勢(shì)控制的重要肌肉，同時(shí),呼吸模式和頻率的訓(xùn)練對(duì)呼吸肌也有重要的作用[26]。因此,加強(qiáng)呼吸功能方面的訓(xùn)練,能增加對(duì)核心、姿勢(shì)方面的控制，改善平衡能力和步行能力。

本研究中FEV1、PEF及6MWT結(jié)果表明輔以呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)了腦卒中患者心肺功能，這與以往的研究結(jié)論相一致[16-17]。FMA-LE、BBS評(píng)定結(jié)果表明2種方法均對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡都有積極作用，且輔以呼吸訓(xùn)練對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)及平衡功能改善作用更明顯，這與以往的結(jié)論相一致[3，25]。2組治療后Tinetti、Holden、10MWT評(píng)分較治療前都有提高，且觀察組治療后評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明兩種方法均對(duì)步行功能都有促進(jìn)作用，且輔以呼吸訓(xùn)練對(duì)患者的步行能力作用更明顯。原因可能是，呼吸訓(xùn)練通過膈肌和吸氣肌、呼氣肌肌力訓(xùn)練，一方面增強(qiáng)心肺功能，減少膈肌耗血，從而增加肢體血液供應(yīng)，增強(qiáng)肢體的運(yùn)動(dòng)耐力[23-24];另一方面，增加腹腔壓力，加強(qiáng)核心力量和姿勢(shì)控制，增強(qiáng)軀干的穩(wěn)定和調(diào)控能力，改善下肢運(yùn)動(dòng)和平衡能力，從而改善了患者的步行能力[20-22,27]。綜上所述，常規(guī)康復(fù)治療輔以呼吸訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的步行能力有明顯改善。

該臨床試驗(yàn)研究因受觀察時(shí)間的限制，未能納入足夠樣本量，同時(shí)也未能對(duì)呼吸訓(xùn)練的長期療效進(jìn)行隨訪，一定程度上影響了觀察結(jié)果的準(zhǔn)確性。呼吸訓(xùn)練過程中患者是否會(huì)出現(xiàn)呼吸肌疲勞及如何選擇最佳呼吸訓(xùn)練處方也是后續(xù)研究需探索的內(nèi)容。在以后的研究中我們將擴(kuò)大樣本量、完善臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)及優(yōu)化療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論。