分階段漸進性的康復訓練在I型骨性Bankart損傷肩關(guān)節(jié)鏡修補后的療效分析

魏崢，李立鈞

Bankart損傷是指肩關(guān)節(jié)盂唇前下方的盂唇-盂肱韌帶復合體的撕脫性損傷，通常由于肩關(guān)節(jié)前脫位導致[1]，而Bankart損傷同時也是造成肩關(guān)節(jié)習慣性前方脫位的重要原因，占創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的80%以上[2]。發(fā)生Bankart損傷后，患者常主訴不能很好地控制肩關(guān)節(jié)的活動，并出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、易脫臼的傾向[3]。根據(jù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴重程度評分(Instability Severity Index Score，ISIS)，年齡較輕的患者出現(xiàn)Bankart損傷，尤其是骨性Bankart損傷后，肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性增加[4]。研究也發(fā)現(xiàn)，當首次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位時年齡<30 歲時, 該患者發(fā)生再次脫位的可能性>80%。因此，對于對于較年輕的肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，如果合并Bankart損傷，應建議進行手術(shù)治療[5]。Bankart損傷包括纖維性Bankart損傷和骨性Bankart損傷。肩關(guān)節(jié)鏡下修補撕裂的韌帶及盂唇，并復位固定骨折塊能夠有效恢復Bankart損傷造成的肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)，但術(shù)后常需要制動，由于肩關(guān)節(jié)活動范圍大，術(shù)后康復鍛煉對于肩關(guān)節(jié)功能恢復至關(guān)重要，而相關(guān)的臨床報道很少[6]。本研究探討康復訓練對肩關(guān)節(jié)鏡下修復I型骨性Bankart損傷后的療效的影響。

1 方法

1.1 一般資料 本科自2012年3月～2016年10月共收治I型骨性Bankart損傷行肩關(guān)節(jié)鏡下單排錨釘縫合修補術(shù)的患者33例，術(shù)后僅進行早期肩關(guān)節(jié)的制動康復訓練的為對照組，術(shù)后進行漸進性、分階段的康復訓練的為觀察組，最后收集到對照組16例和觀察組17例，對2組患者肩關(guān)節(jié)功能進行回顧性分析。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者的一般資料

1.2 方法 所有患者均進行肩關(guān)節(jié)鏡下單排錨釘縫合修補術(shù)。全身麻醉后，患者側(cè)臥于手術(shù)臺，患肢用肩關(guān)節(jié)鏡架懸吊牽引，重量3kg，保持患肢外展20°，前屈20°。在肩關(guān)節(jié)鏡下對患者關(guān)節(jié)盂前下緣撕裂的纖維軟骨性的盂唇進行證實，將2枚2.8mm帶線錨釘擰入骨折塊下方的肩胛骨，用錨釘尾線將撕脫的骨塊及盂唇固定至關(guān)節(jié)盂上?？p合手術(shù)切口，患肢給予屈肘貼胸位固定。2組患者自術(shù)后第2日起均在手術(shù)科室病房進行康復訓練，之后繼續(xù)到我科進行術(shù)后康復訓練。對照組僅在術(shù)后早期(0～6周)進行肩關(guān)節(jié)制動康復訓練，而之后沒有進行專業(yè)的康復訓練；觀察組則采用分階段、漸進性的康復訓練，具體如下：①制動康復訓練階段(術(shù)后0～6周)：患肢屈肘貼胸位固定制動2～3周，注意疼痛管理，緩解肌肉緊張，為手術(shù)后損傷修復創(chuàng)造條件。術(shù)后第2天起，開始肘關(guān)節(jié)屈伸、手部抓握、腕關(guān)節(jié)屈伸、劃圈訓練。術(shù)后第3～7天起，開始肩周肌等長收縮練習，肩關(guān)節(jié)被動鐘擺運動，以及無痛范圍內(nèi)進行肩關(guān)節(jié)各個方向(前屈，后伸，外展，內(nèi)收，內(nèi)旋，外旋)的被動活動。每次訓練10～15 min，每日2～3次。②保護性康復訓練階段(術(shù)后6～12周)：去除肩關(guān)節(jié)保護性吊帶；逐漸擴大被動關(guān)節(jié)活動的活動到正常范圍，前屈180°，后伸30°，外展180°，內(nèi)收30°，外旋90°，內(nèi)旋90°；在患者無痛或輕度疼痛活動范圍內(nèi)開展主動關(guān)節(jié)非阻抗訓練，肩周肌肌力等長收縮訓練，肩周肌閉鏈練習及主動開鏈運動。每次訓練10～15 min，每日2～3次。③力量康復訓練階段(術(shù)后12～18周)：進一步增加肩關(guān)節(jié)主動活動的范圍，在患者無痛或輕度疼痛活動范圍內(nèi)，完成肩關(guān)節(jié)所有平面的最大范圍運動。進行患肢抗阻開鏈及閉鏈運動，可借助肩關(guān)節(jié)訓練器械輔助進行，肌力訓練強調(diào)高重復、低負荷和循序漸進的原則。同時進行姿勢矯正教育和肌肉的耐力訓練，提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。每次訓練10～15 min，每日2～3次。④功能性恢復階段(術(shù)后18周以后)：繼續(xù)患肢的力量、耐力和平衡性訓練，保證運動后無疼痛或輕度疼痛。此階段主要目的是促進患肢的功能性恢復。每次訓練10～15 min，每日2～3次。教育患者在無痛的活動范圍內(nèi)進行日常生活活動，避免可能增加關(guān)節(jié)囊前下方壓力的姿勢。

1.3 評定標準 分別于術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月對患者進行肩關(guān)節(jié)功能評定，采用的評分方法有美國肩肘醫(yī)師協(xié)會ASES評分(American Shoulder Elbow Scale，ASES)和加州大學洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLASS)評分[7-8]。ASES評分主要包括患者主觀疼痛評定及生活功能評定兩部分，每部分各50分，滿分100分[7]。UCLASS評分標準包括肩關(guān)節(jié)的疼痛10分、功能10分、主動前屈活動度5分、前屈力量5分及患者的主觀滿意度5分，最高分為35分，優(yōu)35～34分，良33～28分，可27～21分，差≤20分[8]。比較患者術(shù)前和術(shù)后12個月的肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展和外旋的活動度。

2 結(jié)果

術(shù)后6個月、12個月，2組患者的ASES評分均顯著高于術(shù)前評分(P<0．05)，且2組術(shù)后12個月的ASES評分均明顯高于術(shù)后6個月(P<0．05)；術(shù)后6個月、12個月時觀察組患者的ASES評分均顯著高于對照組同時間點(P<0．05)。見表2。

術(shù)后6個月、12個月，2組患者的UCLASS評定的5個項目評分均顯著高于術(shù)前(P<0．05)；對照組中術(shù)后12個月的UCLASS評定的5個項目評分均高于術(shù)后6個月(P<0．05)，而觀察組術(shù)后12個月的UCLASS評定僅在功能和前屈力量評分高于術(shù)后6個月(P<0．05)，而在疼痛、主動前屈活動度和主觀滿意度上沒有統(tǒng)計學差異；術(shù)后6個月、12個月時觀察組的UCLASS評定的5個項目評分均顯著高于同時間點對照組(P<0．05)。見表3。

術(shù)后12個月，2組肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展、外旋主動活動度均較術(shù)前明顯提高(P<0．05)，觀察組更高于對照組(P<0．05)。見表4。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能ASES評分比較 分，

與組內(nèi)前一時間點比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

組別術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月對照組(n=16) 疼痛4.2±2.36.4±2.3a7.6±2.0ab 功能3.4±2.76.1±2.4a7.8±3.1ab 主動前屈活動度2.2±1.63.3±1.5a3.8±1.1ab 前屈力量2.6±1.83.2±1.1a3.9±0.9ab 主觀滿意度1.4±1.73.1±1.8a4.2±2.3ab觀察組(n=17) 疼痛4.6±2.87.9±1.2ac8.6 ± 1.4ac 功能3.8±2.38.1±1.6ac9.3 ± 1.4abc 主動前屈活動度2.4±1.44.2±0.8ac4.4 ± 0.6ac 前屈力量2.4±2.14.1±0.7ac4.7 ± 0.4abc 主觀滿意度1.7±2.04.3±0.6ac4.7 ± 0.6ac

與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與同組術(shù)后6個月比較，bP<0.05；與對照組同時間點比較，cP<0.05

組別n時間主動前屈主動外展主動外旋對照組16術(shù)前64.3±13.849.4±11.623.6 ± 5.8術(shù)后12個月134.7±17.8a108.7±23.4a41.4 ± 13.6a觀察組17術(shù)前69.6±15.153.8±10.321.9 ± 5.5術(shù)后12個月160.4±14.6ab163.2±18.7ab62.7 ± 18.3ab

與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對照組同時間點比較，bP<0.05

3 討論

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，因此也是脫位發(fā)生率最高的部位，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可分為靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)軟骨、盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)囊等，動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括肩袖及其周圍肌肉的協(xié)同作用[9-10]。在肩關(guān)節(jié)活動過程中，肱骨頭需要維持在肩盂的中心，一旦上述肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞，將可能導致性肩關(guān)節(jié)脫位，而肩關(guān)節(jié)反復性脫位將進一步破壞肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，導致惡性循環(huán)。Bankart損傷是肩關(guān)節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復合體附著處的撕脫性損傷，臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、恐懼感、易反復前脫位等特點[11]。Bankart損傷包括纖維性Bankart損傷和骨性Bankart損傷。Bigliani等[12]將骨性Bankart損傷分為三型：I型，關(guān)節(jié)囊連續(xù)的關(guān)節(jié)盂前下方的撕脫骨折；II型，重度移位的骨塊畸形愈合，與肩關(guān)節(jié)盂緣非正常解剖連接；III型包括關(guān)節(jié)盂骨性缺損小于25%的IIIA型和關(guān)節(jié)盂骨性缺損大于25%的IIIB型。

近年來，微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)發(fā)展越來越成熟，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)相對傳統(tǒng)關(guān)節(jié)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在復雜的肩關(guān)節(jié)疾病治療中已經(jīng)可以取代部分傳統(tǒng)切開手術(shù)，并取得較好的效果[13]。對于I、II型骨性Bankart損傷，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療相對于開放性手術(shù)能夠更好地恢復患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)活動功能[14]，但由于日常生活需要肩關(guān)節(jié)較大的活動度才能獲得較好的生活質(zhì)量，因此肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復和功能鍛煉對于患者的術(shù)后功能至關(guān)重要[15]。而患者可能因為術(shù)后疼痛、心理原因不愿配合進行術(shù)后康復鍛煉，從而引起關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥；或者因為缺少專業(yè)術(shù)后康復指導，過度活動肩關(guān)節(jié)，導致手術(shù)失敗，肩關(guān)節(jié)功能較差。目前，對于較常見的肩袖損傷術(shù)后的康復訓練，已經(jīng)有了較多的經(jīng)驗，然而，對于Bankart損傷特別是骨性Bankart損傷肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復和功能訓練，文獻報道仍較少。

本研究中，我們報道了33例I型骨性Bankart損傷患者在進行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，根據(jù)患者對術(shù)后康復的依從性分為對照組和觀察組，觀察組通過漸進性、分階段的術(shù)后康復訓練，相比對照組在術(shù)后6個月、12個月較好地恢復了患者的肩關(guān)節(jié)功能，ASES和UCLASS評分均有顯著性差異。本研究術(shù)后1年的隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)過手術(shù)和康復治療，術(shù)后6個月和12個月的ASES和UCLASS評分均較術(shù)前有顯著改善，隨著術(shù)后康復訓練的進行，術(shù)后12個月的ASES和UCLASS評分也顯著優(yōu)于術(shù)后6個月，但是在UCLASS評分中，疼痛、主動前屈活動度、主觀滿意度在術(shù)后12個月并未顯著優(yōu)于術(shù)后6個月，提示術(shù)后漸進性、分階段的康復訓練可快速促進I型骨性Bankart損傷患者術(shù)后的功能、前屈力量恢復。

疼痛是影響患者進行術(shù)后康復訓練的重要因素，因此，控制患者康復訓練中的疼痛對于肩關(guān)節(jié)功能的恢復至關(guān)重要。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)通過分階段、漸進性的康復，能夠有效控制患者的術(shù)后疼痛。術(shù)后的康復訓練，必須遵循漸進性的原則[16]?？山邮芊秶鷥?nèi)的早期活動對于恢復關(guān)節(jié)的活動度是非常重要的，由于腱骨愈合一般需要6～8周，因此，術(shù)后6周我們都采取制動康復訓練，在保證撕脫的盂唇和骨折塊愈合的前提下盡量早期進行術(shù)后康復訓練。研究推薦術(shù)后1～2周開始進行無痛范圍內(nèi)的早期肩關(guān)節(jié)活動[17]，我們也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3～7d即可根據(jù)患者情況開始進行無痛的肩關(guān)節(jié)被動活動。研究發(fā)現(xiàn)Bankart損傷修復后，內(nèi)旋制動與外旋制動對患者預后無顯著差別[18]，因此，術(shù)后早期制動我們均采取傳統(tǒng)的屈肘貼胸位固定的方式。之后根據(jù)患者的情況，逐漸減少對肩關(guān)節(jié)的保護，而增加肩關(guān)節(jié)的活動度及活動強度。后期主要的康復治療原則是在保證無痛或輕度疼痛的條件下，使肩關(guān)節(jié)的被動活動和主動活動范圍能夠恢復到正常范圍，并通過恢復肩部周圍肌肉的張力，達到肩關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定。尤其需要注意的是，在康復訓練中不能操之過急，必須遵循漸進性、分階段的原則，以免造成再次損傷或其他部位的損傷，影響患肢的功能。

本研究的病例數(shù)仍較少，只是進行了回顧性的觀察研究，在以后的進一步研究中，應設計進行隨機對照的前瞻性研究設計，為肩關(guān)節(jié)骨性Bankart損傷術(shù)后的康復訓練提供等級更高的臨床證據(jù)，更好地促進患者術(shù)后的功能恢復和生活質(zhì)量。