鎖骨骨折微創治療體會

何曉宇 王朝強 李惠梅 張中寧 賴草生 周之平

福建醫科大學附屬閩東醫院創傷骨科，福建寧德 355000

鎖骨骨折是最常見的骨損傷之一，占全身骨折的5%～10%[1]。目前對于鎖骨骨折的治療方法較多，多以保守治療為主，手術治療為輔。目前相關報道中，無論保守治療還是手術治療，方法均有所差異，應用手術治療，尤其是微創手術治療的報道較前有所增多。保守治療中應用較多的方法仍為“8”字肩帶固定。而手術治療方法多種多樣，鎖骨骨折主要內固定治療方式為克氏針、彈性髓內釘以及鋼板內固定?？耸厢樄潭ㄊ中g存在諸多手術并發癥，如退針、彎針、斷針、針尾反應等，目前尚無有效的預防措施。成人鎖骨骨折的治療還是以鋼板固定為主，鋼板固定需手術切開，盡管目前有多種微創置板方法，但術中剝離較廣泛，即使是微創置板，手術創傷仍較大。彈性髓內釘作為一種較為新型的內固定材料，目前應用于鎖骨骨折的還不多，主要用于兒童鎖骨骨折的治療。本研究探討鎖骨骨折的微創治療方法，2013年6月～2018年1月對129例行微創內固定手術的鎖骨骨折患者進行隨訪研究，分析其臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2018年1月于我院骨科住院并手術治療的鎖骨骨折患者，共129例，其中男87例，女42例；年齡11～49歲，平均（23.9±7.7）歲；左側72例，右側56例，雙側1例；鎖骨外1/3骨折37例，中1/3骨折90例，內1/3骨折2例。納入標準：經X線或CT確診鎖骨中段、中外段骨折。排除標準：（1）鎖骨肩峰端骨折、粉碎性骨折且有較大需固定骨折塊；（2）合并全身其他部位骨折；（3）合并神經、血管損傷；（4）隨訪9個月以內失訪者。根據內固定方式的不同分為克氏針組、彈性髓內釘組及鋼板組?？耸厢樈M共21例，平均年齡（21.2±8.5）歲，其中男12例，女9例；彈性髓內釘組32例，平均年齡（21.4±6.9）歲，其中男21例，女11例；鋼板組共76例，平均年齡（22.1±7.5）歲，其中男54例，女22例。三組術前一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 彈性髓內釘組 經肩峰后外側入路閉合復位微創彈性髓內釘內固定術。體表定位及解剖標志：鎖骨內側2/3凸向前，外側1/3凸向后。呈“～”形的長管狀骨，左右各一塊。內側端粗大，與胸骨柄相關節，稱為胸骨端；外側端扁平，與肩胛骨的肩峰相關節，稱肩峰端（extremitas acromialis）。鎖骨肩峰端后外側弧形拐彎近錐狀結節及斜方線（tuberculum conoideum et linea trapezoidea）位置逐漸膨大，內有髓腔結構，體表可觸及，周圍無重要神經血管走行，是本手術入路的解剖基礎。體表標志見圖A、B。

圖A 髓內釘開口示意圖

圖B 切口體表定位圖

術中患肩三角軟墊墊高位，常規消毒鋪無菌巾單，術中使患肩充分外展后仰，有助于術中的骨折復位，術中取鎖骨肩峰端后外側進釘切口約0.5～1.5cm。切開皮膚，分離至骨面，取三角錐開口器斜行30°開口，取相應直徑及長度的彈性髓內釘［瑞士辛迪斯公司Synthes，國食藥監械（進）字2011第3460630號］預彎（預彎弧度為鎖骨髓腔直徑的3倍）后于開口點送進遠端髓腔，在術中透視監視下將彈性髓內釘送入近骨折端髓腔，至近鎖骨頭處（如術中復位較為困難，于骨折端水平經皮插入一枚克氏針輔助復位），術中C型臂透視機透視骨折位置佳，予以髓內釘退出骨面1.0cm，釘尾套入帶螺紋尾帽予以打入骨皮質鎖緊尾帽螺紋。術中透視，縫合皮膚。

1.2.2 克氏針組 小切口輔助下切開復位克氏針內固定術。術中患肩三角軟墊墊高位，常規消毒鋪無菌巾單，術中使患肩充分外展后仰，有助于術中的骨折復位，術中取鎖骨骨折端切口約1.5cm。切開皮膚，分離至骨折端，由骨折端向肩峰端鉆入克氏針1枚，復位鉗鉗夾復位骨折端，再由肩峰端將克氏針逆行打入，固定近端，術中C型臂透視機透視骨折位置佳，保留肩峰端克氏針，距離骨面約1.0～1.5cm，小力剪剪斷克氏針，并將尾端折彎，埋入皮下，術中透視，縫合皮膚。

1.2.3 鋼板組 小切口輔助下切開復位微創鋼板固定術。術中患肩三角軟墊墊高位，常規消毒鋪無菌巾單，術中使患肩充分外展后仰，有助于術中的骨折復位，術中取鎖骨骨折端切口約3～5cm。切開皮膚，分離至骨折端，復位鉗鉗夾復位骨折端，克氏針臨時固定，剝離子向分別近端及遠端剝離，置入鋼板，術中透視見骨折復位良好，取皮膚小切口分別向鋼板近端及遠端依次打入螺釘3～4枚，止血，縫合皮膚。

1.3 評判標準

療效評定標準，優：骨折解剖復位，骨折愈合無畸形，患處無壓痛、沖擊痛，功能恢復正常；良：骨折對位在3/4以上，對位滿意，骨折線消失，骨折愈合，患處無壓痛、沖擊痛，功能恢復正常；可：骨折對位在1/2～3/4，對線尚可，功能恢復尚好；差：骨折畸形愈合或不愈合，功能障礙[2]。UCLA肩關節功能評定標準，總分35分，優34～35分，良29～33分，差＜29分[3]。比較手術切口長度，手術時間，出血量，術后患者的并發癥（切口感染、內固定物是否有松動及斷裂、內固定物刺激和骨折不愈合）。

1.4 統計學處理

表1 三組患者鎖骨骨折手術治療療效比較

表1 三組患者鎖骨骨折手術治療療效比較

注：三組的手術時間（F=4.06＞F0.05（2，126），P＜0.05）、出血量（F=6.21＞F0.05（2，126），P＜0.05）、手術切口（F=3.28＞F0.05（2，126），P＜0.05）、術后并發癥（F=4.33＞F0.05（2，126），P＜0.05）差異有統計學意義，術后3個月UCLA評分差異無統計學意義（F=1.74＜F0.05（2，126），P＞0.05）?？耸厢樈M與鋼板組在手術時間（LSD-t=4.223，P＜0.05）、出血量（LSD-t=3.812，P＜0.05）、手術切口（LSD-t=6.021，P＜0.05）差異有統計學意義；彈性髓內釘組與鋼板組在手術時間（LSD-t=2.726，P＜0.05）、出血量（LSD-t=3.241，P＜0.05）、手術切口（LSD-t=4.730，P＜0.05）差異有統計學意義；克氏針組與彈性髓內釘組之間的在手術時間（LSD-t=1.242，P＞0.05）、出血量（LSD-t=0.965，P＞0.05）、手術切口（LSDt=1.408，P＞0.05）比較中均差異無統計學意義；三組患者的UCLA評分之間的比較均差異無統計學意義；三組患者并發癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=7.095，P＜0.05）

組別 手術時間（min） 出血量（mL） 手術切口（cm） UCLA評分（3個月，分） 并發癥發生[n（%）]克氏針組 28.64±10.29 8.93±2.4 1.25±0.32 32.80±7.30 4（19.05）彈性髓內釘組 30.38±11.08 10.07±2.22 1.56±0.38 34.13±5.94 1（3.13）鋼板組 46.22±8.75 39.48±13.90 4.22±2.79 30.44±6.64 3（3.95）

2 結果

本研究共129例患者，其中克氏針組21例，彈性髓內釘組32例，鋼板組76例；均獲得隨訪，隨訪時間為12～42個月，超過36個月的患者以第36個月隨訪結果為準，平均隨訪（26.41±10.60）個月。

2.1 三種內固定方式療效比較

經隨訪，所有手術治療患者優良率為94.20%，其中克氏針組為89.47%，鋼板組92.86%，彈性髓內釘組為100%。鋼板組中1例術后6個月取鋼板后再骨折，再行保守治療后愈合良好；內固定拔出、斷裂2例，二次手術后恢復良好?？耸厢樈M中出現4例術后并發癥，其中彎針1例，克氏針移動或穿出2例，皮膚刺激反應1例；經處理及取出克氏針后均恢復。彈性髓內釘組出現1例皮膚刺激，術后3個月骨折愈合，取內固定后恢復。彈性髓內釘組患者，按末次隨訪UCLA肩關節功能評定標準，所有患者肩關節功能均恢復較好，彈性髓內釘組優良率最高，達96.88%，克氏針組為85.71%，鋼板組為71.05%。彈性髓內釘組在手術時間、出血量及手術瘢痕長度上與克氏針組相當，與鋼板組相比，手術時間短、出血量少、手術切口明顯縮小，見表1。對所得數據進行兩兩比較，結果顯示：彈性髓內釘組及克氏針組在手術時間、出血量及切口長度上差異無統計學意義，而彈性髓內釘組與鋼板組、克氏針組與鋼板組的比較中，手術時間、出血量、切口長度均優于鋼板組，差異有統計學意義。在肩關節功能評分上彈性髓內釘組高于克氏針組及鋼板組，但差異無統計學意義。而克氏針組的術后并發癥發生率高于鋼板組及彈性髓內釘組，差異有統計學意義。

2.2 三種內固定方式的UCLA肩關節評分比較

在UCLA肩關節評分中，第1個月結果，彈性髓內釘組均優于其他手術方法，克氏針組與鋼板組效果無明顯差異，但在3個月隨訪時，各組肩關節功能基本恢復正常，評分以優良為主，克氏針組及彈性髓內釘組治療后肩關節功能評分略高于鋼板固定治療組，12個月隨訪時保守治療以及各手術治療組肩關節評分基本都達到優良，肩關節功能未見明顯差異，見表2。典型病例見圖C、D。

表2 UCLA肩關節評分

表2 UCLA肩關節評分

注：三組的UCLA評分在第1個月，差異有統計學意義（F=3.25＞F0.05（2，126），P＜0.05），第3個月（F=1.82＜F0.05（2，126），P＞0.05）及第12個月（F=0.91＜F0.05（2，126），P＞0.05）差異均無統計學意義。第1個月：克氏針組與鋼板組（LSD-t=0.432，P＞0.05）；克氏針組與彈性髓內釘組（LSD-t=4.904，P＜0.05）；鋼板組與彈性髓內釘組（LSD-t=4.388，P＜0.05）；第一個月各組患者肩關節功能評分彈性髓內釘組優于克氏針組及鋼板組，差異有統計學意義；克氏針組與鋼板組差異無統計學意義。第3個月：克氏針組、彈性髓內釘組與鋼板組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）

組別 1個月 3個月 12個月克氏針組 30.35±4.80 32.79±7.30 34.07±4.54鋼板組 29.67±7.02 30.44±6.64 33.86±7.13彈性髓內釘組 33.37±6.59 34.13±5.93 34.56±3.27合計 30.63±8.62 32.27±8.10 34.38±6.21

3 討論

3.1 鎖骨骨折治療方式的選擇

圖C1 術前X線

圖C2 術后X線

圖C3 術后背面觀

圖C4 術后正面觀

圖D1 術前X線

圖D2 術后X線

圖D3 術后切口背面觀

圖D4 術后切口側面觀

鎖骨骨折是創傷骨科醫生常見的骨折之一。近期有研究顯示鎖骨畸形愈合可導致創傷性肩關節炎，逐步影響肩關節功能，認為保守治療不是鎖骨骨折的最佳治療方式[4-5]。有研究顯示鎖骨骨折保守治療后骨不連的發生率為5.9%，當骨折有移位時骨不連的發生率高達15%[6-7]。一個Meta分析中認為內固定治療有助于降低骨折延遲愈合率[8]。目前報道的對于鎖骨骨折的各種手術治療方法均取得良好效果。隨著時代發展，對于整體外觀的要求逐步引起醫患的重視，經過多年的發展，微創手術成為一種趨勢?，F代醫學對于患者治療過程中的治療體驗及滿意度也開始逐漸重視起來。本研究中采用手術治療的患者并非全部符合鎖骨骨折的手術適應證，有部分患者入院后即要求手術治療，還有4例患者在保守治療一段時間后因難以忍受疼痛、肩部不適、嚴重影響生活及睡眠等原因更換治療方案，選擇手術治療。科技以人為本，在醫療技術進步的同時，人本因素將對治療方式的選擇產生越來越大的影響。因此筆者認為在鎖骨骨折的治療中不僅僅需要考慮骨折本身的治療原則，還需要考慮患者在治療過程中的獲益及體驗。

3.2 肩峰后外側入路閉合復位微創彈性髓內釘內固定術的優勢

本研究中采用的微創手術切口均較小，且彈性髓內釘手術切口選擇在肩背側，基本不影響外觀。彈性髓內釘組術后并發癥發生率低于克氏針組。術后鎖骨對位對線均較術前明顯改善，鎖骨外形基本恢復正常。經隨訪其肩關節評分均較高，在手術治療方法中具有明顯優勢。且在手術費用方面彈性髓內釘相對于鋼板更加經濟，降低患者經濟負擔。根據本研究結果，各種手術治療后肩關節功能恢復的遠期效果之間無明顯差異。常規手術多采用沿鎖骨體表切口，切口較大，部分微創置板手術切口也達到3cm左右。目前彈性髓內釘在鎖骨骨折的治療中應用逐漸增多，具有切口小、手術時間短、出血量少、疼痛輕微、并發癥少以及肩關節功能恢復快等優點[9]。多數的微創彈性髓內釘技術采用胸骨端切口，因其置釘等操作相對簡單[10-12]，然而采用胸骨端切口時彈性髓內釘尾端需人工折彎，且無法安置尾帽，采用肩峰端后外側入路則不影響尾帽置入及髓內釘穩定。胸骨端切口相對不易遮擋，且胸骨前區皮膚軟組織較簿，容易與皮下內置物釘尾產生炎性反應和皮下滑囊，使其皮膚瘢痕增大，影響美觀，部分女性及有特殊美容要求的患者對此存有疑慮。本研究中彈性髓內釘組采用肩峰端后外側入路，該技術僅需要0.5cm的后外側切口即可完成手術，不影響鎖骨前區的美觀，對鎖骨外觀無影響，固定穩定且切口隱匿，對于術后患者肩部外觀及骨折穩定性具有明顯的優勢。

彈性髓內釘三點固定原理在“S”形的鎖骨固定中，可提供良好的軸向、彎曲、橫向以及抗旋轉穩定性[13-14]?？耸厢槂裙潭ㄐg作為較早應用的內固定方式，其缺點也較為突出，骨折端穩定性較差、克氏針折彎的釘尾容易脫出于皮下、針尾刺激癥狀明顯等，在本研究過程中也有發現，彈性髓內釘內固定更為穩定，且生物力學更符合原鎖骨力學特性。陳浩等進行的一項Meta分析及陳奕等對成人尸體進行鎖骨內固定的生物力學分析中均得出結論，認為鈦制彈性髓內釘在強度、剛度和穩定性及應力遮擋方面比重建鋼板、克氏針內固定來得優越[15-16]。且彈性遠端的彎鉤對髓腔內壁具有較強的把持性，增加了內固定的穩定性。內固定的尾帽固定很好的解決了內固定退釘和內置物釘尾對皮膚軟組織的刺激的問題。

3.3 肩峰后外側入路閉合復位微創彈性髓內釘內固定術的注意事項

肩峰端后外側入路彈性髓內釘內固定手術適用于大部分鎖骨中段或中內段骨折，包括部分相對簡單的粉碎性骨折，尤其適用于對手術切口有美容要求的年輕女性，不宜用于肩峰端及遠端骨折。對于彈性髓內釘直徑的選擇，本研究認為以1.5～2.5mm為宜。其中直徑1.5mm以下的彈性髓內釘固定力量相對有限，雖對治療效果無影響，但影響骨折對位對線及外觀。直徑在2.5mm以上的彈性髓內釘較為粗大，不易通過鎖骨髓腔，置釘困難。為方便置釘，患者術中可采用患肩充分外展后仰，方便骨折復位。置釘前可適當調整釘頭錨定點弧度，以15°～30°為宜?；《冗^大，有可能導致彈性髓內釘不易甚至無法通過骨折端及狹窄處，弧度過小則有可能引起錨定點失效，無法形成3點固定，影響彈性髓內釘固定效果。進釘至骨折近端髓腔時需注意緩慢操作，避免損傷鎖骨下動靜脈及肺尖等周圍組織。在復位困難時，可適用較細克氏針（直徑1.5mm左右）于骨折端撬撥輔助復位或巾鉗鉗夾復位骨折端。

綜上所述，本研究認為對于鎖骨骨折，手術治療后肩關節功能恢復的治療效果無明顯差異，但對于鎖骨生理形態的恢復，生物力學及美觀的要求，肩峰后側入路微創彈性髓內釘內固定術具有明顯的優勢。微創彈性髓內釘技術治療鎖骨骨折是一種更為微創、美觀、穩定，且更具有經濟效益的治療方法。