宮頸高級別病變的HPV分布特征及其在LEEP術后隨訪中的應用價值探討

李 冉 殷嘯俊

江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院婦產科，江蘇昆山 215300

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，宮頸上皮內瘤變（CIN）屬于癌前病變，據(jù)統(tǒng)計，全世界每年約有1%～2%的婦女被診斷為CINⅡ～CINⅢ。CINⅡ和CINⅢ若不及時治療有進展為宮頸癌的風險，未經(jīng)治療的CINⅡ，有32%可自然消退，56%持續(xù)存在，14%疾病進展，超過12%的CINⅢ進展為宮頸癌[1]。因此，對CIN早期治療是防治宮頸癌的關鍵。宮頸環(huán)形電切術（LEEP）是一種新型的電切療法，可用于對宮頸癌前病變的早期治療，具有手術時間短，術中出血少，術后愈合快的優(yōu)點[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2018年12月因陰道鏡活檢提示宮頸高級別病變而住院行宮頸環(huán)形電切術，有完整隨訪資料的100例患者的臨床病例資料。年齡21～68歲，平均（36.8±12.0）歲。納入標準：治療前均行HPV檢測，首次治療為宮頸環(huán)形電切術，宮頸LEEP病理結果提示切緣陰性。排除標準：存在盆腔放化療史以及子宮切除病史的；近期服用過免疫抑制藥物的；隨訪依從性差及存在精神異常的。研究均得到患者的知情同意及倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 HPV檢測 采用人乳頭狀瘤病毒基因分型（23型)檢測試劑盒（產品備案號：浙杭械備20140019號；產品批號17080501；深圳亞能生物技術有限公司提供），采用PCR體外擴增與DNA反向點雜交相結合的DNA芯片技術檢測HPV的型別。此試劑盒可檢測出6種低危型別HPV（83、6、11、42、43、81），17種高危型別HPV（16、18、31、33、39、35、45、52、51、53、58、59、56、66、68、82、73）。此檢測技術具有高度的靈敏度、準確性及特異性，可重復性好。

1.2.2 宮頸環(huán)形電切術 手術由在復旦大學附屬紅房子醫(yī)院宮頸疾病中心進修，且取得合格證書的醫(yī)生操作，使用同一臺設備（電子陰道鏡設備，深圳市金科威實業(yè)有限公司，SLC-2000B；環(huán)形電切環(huán)，美國Ellmar公司，頻率為3.8MHz，輸出功率為40～50W）。術前碘伏消毒外陰、陰道，宮頸表面碘試驗。根據(jù)碘不染色區(qū)面積大小選擇相應型號的宮頸電切環(huán)，切除面積為碘不染色區(qū)外周3～5mm，切除深度為10～15mm，切除組織標記后送病理檢查，報告切緣情況。

1.2.3 病理診斷 采用二級分類法將SIL分為低級別病變和高級別病變，LSIL相當于CINⅠ，HSIL相當于CINⅡ和CINⅢ。

1.2.4 觀察指標 統(tǒng)計入選宮頸高級別病變病例中HPV感染的型別及陽性情況，計算HPV的感染率，分析HPV亞型的分布情況；追蹤隨訪患者手術后半年，術后12個月HPV的感染情況，分析術前以及術后HPV感染率的差異，隨訪登記復診期間的病變轉歸情況，分析術后HPV陽性與CIN持續(xù)存在和復發(fā)的關系。

1.2.5 術后隨訪 患者術后第一年每3個月復查一次，以后每半年復查一次。療效判定：宮頸細胞學正常或陰道鏡檢查正常確定為隨診正常，治療后半年內無CIN病變存在為治愈，半年內發(fā)現(xiàn)CIN病變存在為病變持續(xù)存在，治療半年后發(fā)現(xiàn)CIN病變?yōu)閺桶l(fā)，隨訪期間定期進行高危HPV檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，每個隨訪時間節(jié)點HPV的感染率比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 宮頸高級別病變中HPV的感染率

CINⅡ級58例，HPV陽性率為84.48%，單一感染率為81.63%，雙重感染率為16.33%，CINⅢ42例，HPV陽性率為90.48%，單一感染率為84.21%，雙重感染率為13.16%，CINⅡ及CINⅢ中HPV感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 宮頸高級別病變中HPV的感染率[n（%）]

2.2 宮頸高級別病變HPV亞型的分布情況

本研究共檢測出12種HPV亞型，其中高危型 有16、18、33、52、31、58、56、39、68、53，低 危 型有6和81型，感染率最高的兩種亞型為HPV16及HPV33，構成比為36.78%及25.29%。

表2 HPV宮頸高級別病變中HPV亞型的分布情況

2.3 宮頸高級別病變手術前后的HPV陽性情況及術后HPV感染與CIN持續(xù)存在和復發(fā)的關系

所有患者進行了至少6個月的密切隨訪?；颊咧蠬PV的總陽性率術前為87.0%，術后6個月HPV總陽性率為30%，術后12個月HPV總陽性率為12%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.246，P=0.000）。CINⅡ及CINⅢ患者的術前及術后HPV陽性率差異均無統(tǒng)計學意義（術前陽性率χ2=0.071，P=0.791；術后6個月陽性率χ2=2.260，P=0.133）；術后12個月陽性率（χ2=2.352，P=0.125）。見表3。術后HPV陽性患者，宮頸病變持續(xù)存在和復發(fā)率明顯高于陰性患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.028，P=0.007）。見表4。

表3 手術前后HPV的感染情況比較[n（%）]

表4 術后HPV感染與CIN持續(xù)存在和復發(fā)的關系[n（%）]

3 討論

3.1 HPV感染與宮頸高級別病變的關系

目前的研究已經(jīng)證實，高危型HPV持續(xù)感染是導致宮頸癌發(fā)生發(fā)展的必要條件[3]。感染HPV的型別、含量及持續(xù)時間決定病變的發(fā)展與預后，所以HPV檢測在宮頸高級別病變中有著至關重要的作用。在本研究中，入選病例都是由高危型HPV的單一感染或者多重感染所致，且單一感染占絕大多數(shù)，無HPV低危亞型的單一感染，表明宮頸高級別病變主要由高危型HPV持續(xù)感染所致。至于HPV單一感染與多重感染與宮頸疾病的關系，目前意見尚未統(tǒng)一[4-5]，有研究表明，多重感染提示機體免疫機制清除病毒不理想，是病毒持續(xù)感染的高危因素，容易病變進展，最終發(fā)展為宮頸癌。不同HPV亞型對宮頸上皮的致病力不同，且存在較大差異。HPV分型檢測對宮頸病變的病因學及早期發(fā)現(xiàn)癌前病變具有重要的意義。有研究指出[6]，雖然各級別宮頸病變的HPV感染型別存在差異，但HPV16、18、58、33在宮頸高級別病變中具有較高的檢測頻率，具有較高的致癌性。杜毅新[7]在對512例CIN患者HPV分型檢測的報告中指出，HPV陽性率前五位的亞型是HPV16、58、52、33、31。Clifford等[8]也發(fā)現(xiàn)某些HPV型別的感染更容易進展為宮頸癌，如HPV16及HPV18。Shi hai Huang等[9]的研究中也發(fā)現(xiàn)HPV16或者HPV18在宮頸高級別病變中所占的比率較高。Zoltan Hernad等[10]的研究表示HPV16或者HPV18持續(xù)感染30個月后發(fā)展為宮頸高級別病變的風險是其它亞型的200倍。本研究表明，宮頸高級別病變的HPV感染，以單一感染占絕大多數(shù)，其次為二重感染，三重感染率極少，與既往報道基本一致。本研究中宮頸高級別病變的感染亞型，感染率最高的為HPV16及HPV33。有研究證實[11]，HPV33與HPV16關系緊密，為HPV16相關亞型，屬于同一種系。對于這兩個亞型感染的患者，應密切隨訪，及早發(fā)現(xiàn)宮頸病變并給予積極治療。

3.2 宮頸錐切術后HPV的隨訪

近年來，由于宮頸三階梯篩查的普及，細胞學異常及HPV16/18陽性-陰道鏡-宮頸活檢的規(guī)范篩查流程，宮頸上皮內瘤變的檢出率逐漸提高。有研究表明，宮頸高級別病變若不及時治療，約有66%的患者會進展為原位癌，2%進展為浸潤癌，發(fā)生宮頸癌的風險是正常婦女的4～5倍[11]，而宮頸上皮內瘤變進展為宮頸癌約需要10年左右的時間，因此針對宮頸上皮內瘤變進行及早診斷和治療可有效的預防疾病進展為宮頸癌。LEEP手術在20世紀90年代首先興起于歐美國家，并廣泛應用于治療宮頸病變。其原理為高頻電刀接觸宮頸組織產生阻抗，引起局部高熱，快速切割組織，并可以有效的止血。其優(yōu)點是手術簡單，易操作，標本邊緣碳化少，出血少，手術時間短，已有多數(shù)研究證實，LEEP手術不僅和宮頸冷刀錐切術一樣可以切除CIN病灶，甚至比宮頸冷刀錐切術能更好的去除HPV病毒。目前宮頸錐切術作為宮頸高級別病變治療的首選已得到普遍認可，但術后仍有1% ～ 25%的失敗率[12-13]，故錐切術后隨訪非常重要。對宮頸錐切術后HPV感染的情況進行隨訪，有助于了解高危患者治療后的病變進展情況，及早發(fā)現(xiàn)病變的殘留以及復發(fā)。Lee JK等[14]報道了行宮頸錐切治療且手術切緣陰性的患者在術后6個月HPV檢測的結果，HPV的轉陰率為82.6%。KIM等[15-16]對287例接受宮頸錐切手術且術后切緣陰性的患者進行追蹤隨訪，在術后6個月時HPV的轉陰率為85.7%，本研究的研究結果表明，LEPP術后6個月HPV的轉陰率為70%，術后12個月的轉陰率為88%，術后半年內轉陰率略低于報道水平，考慮與樣本量局限與感染型別不同，清除速率不同有關。鑒于宮頸高級別病變治療后HPV 的消退需要一定的時間，HPV在術后半年的消退最明顯，隨著隨訪時間的延長，HPV消退的速度逐漸增加，有報道術后2年，HPV清除率高達99%，故手術治療后不需要急于復查HPV，可等待至術后半年再復查。本研究追蹤術后HPV陽性與宮頸病變持續(xù)存在或者復發(fā)的關系，也采用了術后半年的時間節(jié)點。結果證實，術后HPV陰性患者病變持續(xù)存在或復發(fā)的風險相對較低，可以減少隨訪次數(shù)，HPV持續(xù)陽性者復發(fā)風險高。

總之，對于宮頸高級別病變，可積極行LEEP手術治療，避免病變進展為癌，術后加強HPV的監(jiān)測隨訪，及早發(fā)現(xiàn)病變殘留或者復發(fā)。