臨床藥師參與肝硬化失代償期患者藥物重整服務的效果評價

石素琴 高峰麗 袁少飛 王寶珍 智成芳

包頭醫學院第二附屬醫院藥劑科，內蒙古包頭 014030

肝硬化是一種消化系統慢性病，安全規范化的診治一直是醫學研究的熱點問題，由于肝硬化致病因素復雜，病程遷延多變，常伴有門靜脈高壓癥、多系統受累和肝功能衰退等并發癥，嚴重影響患者的生活質量，導致治療難以達到痊愈的效果，復雜多變的診療過程也給患者帶來了較高的治療風險[1-2]。目前為了使患者避免這些潛在的醫療風險，臨床藥師應積極參與藥物重整服務[3]。藥物重整是指獲得每個患者當前完整準確的院外用藥清單，比較目前正在應用的所有藥物與入院前或轉科前的藥物醫囑是否一致或合理的規范化過程[4]。其目的是通過消除處方中用藥不一致，來預防和減少醫療中相關的藥物不良事件，為患者的用藥安全提供保障，實現藥物治療的準確性和連續性，減少藥療差錯和醫療偏差的發生[5-6]。因此，臨床藥師針對肝硬化失代償期患者開展有效的藥物重整服務意義重大。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取我院2018年10月～2019年4月期間消化科診斷為肝硬化失代償期患者230例，通過篩查后符合納入標準患者164例，隨機分為實驗組和對照組各82例，其中患者年齡39～86歲，實驗組平均年齡（57.6±10.1）歲，對照組平均年齡（58.0±11.6）歲，P=0.813，兩組均以男性居多，實驗組男性為48例（占58.54%），對照組男性為46例（占56.10%），P=0.752，表明兩組患者在年齡和性別方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。

排除標準：（1）住院時間短的患者（≤3d）；（2）診斷為急性上消化道出血、肝衰竭、腫瘤患者；（3）因各種原因不能配合完成藥物重整的患者。

1.2 研究方法

針對肝硬化失代償期患者進行藥物重整，實行醫、藥、護相結合的診療模式。具體流程：對照組按照正常的醫療模式診療，藥師不參與患者治療過程，實驗組在一般醫療服務基礎上開展藥物重整，在患者首次入院后通過藥學查房、查看病歷、醫囑審核獲取該組患者用藥清單，與入院后醫囑用藥比較，及時和醫師溝通，調整藥療差錯相關醫囑，得到患者最佳治療藥物，患者病情變化時或治療藥物變更時，對新的治療方案進行重整。

1.3 評價指標

（1）統計兩組患者藥品費用、治療總費用、基藥費用、藥占比、基藥金額比、住院天數、藥品不良反應（ADR）發生率；（2）肝硬化Child-Pugh 評分[7]：分級標準主要根據患者肝性腦病、腹水、膽紅素、白蛋白以及凝血酶原時間五項指標進行評分，總得分5～6分為A級，7～9分為B級，≥10分為C級，具體見表1；（3）滿意度調查[8]：由藥師發放調查問卷，從疾病轉歸、藥物療效、治療方案、藥學監護、用藥教育和治療費用方面進行調查，每題分值為：1分很不滿意，2 分不滿意，3 分滿意，4 分很滿意。總分為18～24分為滿意度良好，＜18分為滿意度差。

1.4 統計學方法

表1 肝硬化Child-Pugh分級標準

表2 兩組患者ADR發生率比較[n（%）]

2 結果

2.1 安全性評價

兩組ADR發生率為3.66%和12.20%，P=0.043，表明實驗組ADR發生率顯著低于對照組，其中兩組發生在消化道癥狀、皮膚過敏反應、電解質異常方面差異無統計學意義。見表2。

2.2 有效性評價

兩 組 入 院Child-Pugh評 分 為（6.39±1.39）分和（6.33±1.32）分，P=0.773，兩組出院Child-Pugh評分為（5.26±0.44）分和（5.16±0.37）分，P=0.125，表明兩組入院和出院Child-Pugh評分差異無統計學意義；兩組滿意度調查為96.34%和84.15%，P=0.008，表明實驗組患滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 經濟性評價

兩 組 藥 品 費 用 為（3261.39±2089.45）元 和（5473.76±3597.54）元，P=0.000，兩組治療總費用為（10508.85±4047.82）元和（13792.72±5278.45）元，P=0.020，兩組藥占比為（29.27±11.60）%和（38.74±16.12）%，P=0.000，兩組基藥費用為（884.23±501.39）元和（1336.75±778.93）元，P=0.010，兩組基藥金額比為（33.29±18.25）%和（27.64±15.62）%，P=0.035，表明實驗組藥品費用、治療總費用、藥占比、基本藥物和基藥金額比均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組和對照組住院天數為（7.59±3.08）d和（9.68±4.31）d，P=0.000，表明實驗組住院天數顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表3 兩組患者Child-Pugh評分和滿意度比較

表4 兩組經濟性評價指標比較

3 討論

3.1 開展藥物重整的價值

目前國內藥物重整工作的開展處于初始階段，是臨床藥師參與臨床工作的新方式，我們要不斷努力探索為臨床服務的藥物重整模式[8]。藥物重整是臨床藥師參與臨床治療的切入點，在保證患者用藥安全方面起到重要作用，還能給患者和醫院帶來顯著的經濟效益，是開創和發展臨床藥學服務的新思路[9]。臨床藥師參與臨床治療的藥物重整工作，對于保障患者用藥安全，促進合理用藥有重要意義[10]。

3.2 安全性評價

藥物重整是藥師、醫生與患者直接接觸的過程，是解決用藥風險的重要途徑，也是保障患者臨床合理用藥的關鍵環節。藥師及時有效的整合醫囑，對患者入院前后藥物清單進行梳理，重點關注重復用藥、用法用量、藥物相互作用等方面，及時發現和糾正用藥差錯和隱患，明顯降低了ADR的發生率[11]。同時對患者進行個體化用藥指導，提高患者用藥依從性，更好地為患者的生命健康保駕護航[12]。

3.3 有效性評價

肝硬化Child-Pugh分級標準自提出以來，一直受到臨床醫學工作的認同，已廣泛作為肝硬化病情預后的評估指標。該標準為患者治療方案的選擇提供了臨床參考，具有非常重要的臨床價值[7]。通過肝臟Child-Pugh評分患者肝臟功能大部分屬于A級，入院前多數患者伴有中-重度腹水、低蛋白血癥、輕度凝血功能異常等并發癥，少數患者伴有黃疸或肝性腦病癥狀，經住院治療后上述并發癥均好轉，同時對患者滿意度調查顯示，對照組對藥師參與藥物重整服務表現出極高的贊譽和認可。

3.4 經濟性評價

“降低患者醫療費用，提高醫院經濟效益”是新形勢下醫院尋求醫改的可取之路。降低患者醫療費用就是為人民群眾謀福利，只有保障更多的患者得到醫治，才是基本醫療發展的最終目標。提高醫院經濟效益的前提是控制患者經濟支出，同時不斷提高醫療服務質量?；颊咴诩膊≡\療中，治療費用和療效評估是兩個重點關注因素，在制定藥物治療方案時，如何選擇既安全有效、又經濟合理的優化方案是醫生、藥師共同的目標。

通過實施藥物重整，進一步規范醫療服務行為，控制醫療費用過快增長，使醫藥在“三醫聯動”中發揮關鍵的杠桿作用，減輕患者經濟負擔，使患者獲益最大化，應該把“質優價廉”作為醫院服務的基本準則。臨床藥師進行藥物重整服務，以循證醫學證據為指導，最終達到規范診療行為、加強合理用藥管理、控制醫療費用、縮短住院時間的目的。首先，基本藥物制度是我國醫改政策的核心，是藥品供應保障體系建設的基礎，是保障人民基本用藥的手段。因此，提倡優先使用基本藥物對于維護患者健康，體現社會公平，減輕患者經濟負擔，充分發揮醫保資金最大效用，推動我院醫療發展具有重要意義[13]。其次，重點解決“看病難、看病貴”問題，首當其沖就是要改變“以藥養醫”的現狀，控制藥品費用的異常增長，降低患者藥物治療費用，減輕患者就醫負擔。最后，控制患者住院時間，充分表現了醫院的醫療質量、工作效率和管理水平，既降低了住院綜合費用，又提高了床位周轉率，使醫患雙重獲益，是醫院走內涵建設發展的創新思路。藥物經濟學通過對多種用藥干預方案的評價，不僅能確定適合的方案，還能節約和提高醫療資源的配置效率，更好地發揮藥品的臨床價值，也順應了我國醫藥衛生體制改革的發展方向[14-15]。

本課題臨床藥師為肝硬化失代償患者開展藥物重整服務，既保證了患者的治療效果，也優化了醫療服務質量和藥品資源合理配置。通過藥物經濟學指標進行效果評價，不僅提高了患者醫療用藥的安全性和滿意度，而且提升了醫院質量效益管控，充分表明臨床藥師開展藥物重整服務有著切實可行的意義。