基層醫院NICU出院高危兒管理模式的應用價值探討

林敘波 黃艷慶 黃喜新

廣東省惠州市第六人民醫院兒科，廣東惠州 516211

高危兒是指胎兒期、新生兒期有各種影響大腦正常發育的危險因素的嬰兒，主要包括早產兒、存在特殊健康狀況的患兒、低出生體質量、出生窒息以及預期過早夭亡的嬰兒等四類[1-4]，出現精神運動、語言發育、社會交往等障礙風險高，約占活產兒的 60%左右，其中約5%～10%的兒童會發生腦損傷及腦損傷引起的后遺癥[5]，對高危兒身心健康造成極大的影響，也給家庭和社會帶來沉重負擔。高危兒存在發育障礙、嚴重疾病和腦損傷等諸多潛在風險，需要給予特殊的醫療保健的呵護，如能早期被發現，并予以針對性的早期醫學干預，有完全恢復健康的可能。如何高效管理高危兒，提高高危兒隨訪率，動態監測預后，改善高危兒發育水平是發育兒科學急需解決的迫切課題。目前，基層綜合醫院對高危兒進行管理的尚不多見，尚無一種主流的干預管理模式[6-7]，本院通過建立NICU出院高危兒管理模式，使高危兒獲得程序化、規范化、科學化管理，有效改善了患兒預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年1月～2018年2月在我院新生兒科出院的高危兒3000例的病例資料，均符合《實用新生兒學》第3版診斷標準，其中2014年1月～2016年1月的高危兒1500例為未實施高危兒系統管理模式，設為對照組，男887例、女613例；危險類型：新生兒高膽紅素血癥772例、早產兒225例、低出生體重兒203例、出生窒息兒300例。2016年2月～2018年2月的高危兒1500例為實施高危兒系統管理模式后，設為觀察組，男895例、女605例；危險類型：新生兒高膽紅素血癥785例、早產兒220例、低出生體重兒185例、出生窒息兒310例。兩組高危兒一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組未予高危兒系統管理模式干預，觀察組予實施高危兒系統管理模式干預，具有措施如下。（1）建立高危兒檔案管理：所有高危兒出院后均建立專案管理，建立高危兒隨訪本及隨訪卡，由專人負責檔案管理，出院1周后由新生兒科專人電話召回。（2）體格發育監測：出院后1、2、3、6、9、12個月進行隨訪，包括電話通知、產后訪視時通知等，要求回醫院進行高危兒監測，監測體格發育指標及營養指標，包括身高、體重、頭圍、胸圍、臂圍、上臂圍、骨密度等。（3）行為發育評估：滿月時使用新生兒神經行為測定（NBNA）評分，3、6、12個月時采用標準化的智能發育量表（CDCC）評估智力發育指數及運動發育指數。（4）高危兒干預方法：①家庭干預?；純杭议L進行1～3個月培訓，根據高危兒的身心發展規律制定家庭干預方案，印發不同月齡早教計劃指導家長給予全方位的早期干預，重點指導家長如何進行聽覺、視覺、嗅覺、觸覺及前庭運動的刺激訓練，指導家長正確喂養、調整飲食結構、定期添加輔食，并由患兒家長按照干預方案在家進行干預；②醫院干預。患兒3個月后進入院內早期教育中心進行干預，教育方案參照鮑秀蘭編寫的《0～3歲早期教育指南》，對于存在發育缺陷的高危兒根據個體病情制定康復訓練計劃，主要在動作、認識能力、語言和社會交往等四方面進行訓練同時加做按摩及嬰兒操，必要時給予中醫針灸、促進腦代謝藥物等治療。（5）質量控制：制定NICU出院高危兒管理制度，并組建管理隊伍，由兒?？?、新生兒科、兒科、神經康復科醫護人員組成，經統一培訓考核合格后可上崗，明確各崗位職責。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組高危兒的建檔數、第一次隨訪率、0.5年、1年隨訪率；（2）患兒1歲時分別進行體格發育指標及神經心理發育指標測量，比較兩組患兒體格發育和神經心理發育達標率；（3）統計兩組患兒后遺癥發生率，包括中樞性協調障礙、智力低下、腦癱、語言發育落后。

1.4 統計學處理

將數據錄入SPSS19.0進行統計分析，計數資料進行χ2分析，計量資料進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組高危兒隨訪情況

觀察組建檔率、第1次隨訪率、半年隨訪率、1年隨訪率均明顯高于對照組，差異具有統計學意義（χ2=2297.234、361.144、354.92、243.445，P＜0.01），見表1。

2.2 兩組高危兒體格發育和神經心理發育達標率

觀察組體格發育達標率、神經心理發育達標率均明顯高于對照組，差異具有統計學意義（χ2=486.677、553.976，P＜0.01），見表2。

2.3 兩組高危兒后遺癥發生率比較

對照組患兒1歲時出現46例（3.07%）后遺癥，包括中樞性協調障礙19例、智力低下13例、腦癱 14例，觀察組患兒1歲時出現13例（0.87%）后遺癥，包括中樞性協調障礙7例、語言發育落后3例、腦癱3例，差異具有統計學意義（χ2=18.873，P＜0.05）。

表1 兩組高危兒隨訪情況比較[n（%）]

表2 兩組高危兒體格發育和神經心理發育達標率[n（%）]

3 討論

高危兒是一類特殊群體，即在母親妊娠期、分娩期及新生兒期存在對嬰兒生長發育不利的危險因素，導致腦發育不全、腦結構異?；蚰X功能障礙，約占新生兒的10%～20%，其中5%～10%高危兒可導致腦損傷，留有不同程度的神經系統后遺癥，出現腦癱、癲癇、精神發育障礙及視聽障礙、學習困難等，具有較高致死率及致殘率。隨著現代科學進步，雖然其存活率逐步提高，但存活下來的高危兒往往會存在不同程度的近遠期后遺癥，是導致嬰幼兒殘障的主要原因[8-9]，因而，強化高危兒規范管理和早期綜合干預能夠促使損傷的大腦在不斷成熟和分化過程中，其功能獲得有效的代償，促進高危兒的腦發育和行為發育，對阻斷高危兒變成異常兒童至關重要，能夠預防高危兒的神經心理發育障礙，降低智力低下發生率。高危兒系統管理通過系統監測并配合科學、規范的早期干預及康復治療使高危兒新生兒期后有一系統縱向的、系統的、深入的、連續的管理，具有重要的推廣價值。

目前，高危兒管理往往多在市級以上醫療機構，而大部分基層醫療保健機構并未開展規范管理，致使高危兒出院后的隨訪率一直不理想，造成高危兒管理率降低，沒有達到目標水平，導致遲發現，難治療的后果，存在較大隱患[10]。本研究結果顯示，觀察組建檔率、第1次隨訪率、半年隨訪率、1年隨訪率均明顯高于對照組。表明基層醫院NICU出院高危兒管理模式在本區域形成網絡化管理模式，由基層開展篩查和指導，采用專案管理及專人隨訪，出院后電話召回，有計劃預約隨診時間，發現可疑情況及時轉診，同時強化健康教育，提高家長對高危兒的危害性的認識，提高患兒家長的配合度，進而提高高危兒系統管理率，促進高危兒運動功能與智能等異常的早發現、早診斷、早治療的作用，與文獻[11]研究相符。

以往高危兒管理僅僅是對新生兒期發生的疾病進行管理，為非連續的管理，并未歸入醫院系統管理范疇。自國家基本公共衛生服務開始實行，0～6歲兒童在很多基層醫院能夠進行免費體檢，一定程度上提高了高危兒隨訪率，但部分基層醫院只為了完成服務率，只關注孩子身高、體重是否達到正常，體檢質量較差，對孩子神經心理的發育重視不夠[12-13]。本研究結果顯示，觀察組體格發育達標率、神經心理發育達標率均明顯高于對照組。表明基層醫院NICU出院高危兒管理模式能夠提高體格發育及神經心理發育篩查效果，同時針對性地指導家長進行智能發育訓練及聽覺、視覺、嗅覺、觸覺及前庭運動的刺激訓練，從而有效改善高危兒的生存狀況和發育狀況，與文獻[14]研究相符。本研究結果顯示，本研究結果顯示，對照組患兒1歲時后遺癥的發生率為3.07%，明顯高于觀察組患兒0.87%。表明基層醫院NICU出院高危兒管理模式配合家庭式的干預能有效提高體格發育達標率、神經心理發育達標率，有助于降低后遺癥發生率，提高高危兒的生存質量，與文獻[15]研究相符。

綜上所述，高危兒的干預是一項漫長、復雜、技術難度高的工作，基層醫院NICU出院高危兒管理模式應根據我國的具體情況，發揮了臨床多科室共同協作作用，對出院高危兒進行高危因素篩查，實行高危兒分級管理（高危和常規隨訪），能夠提高高危兒系統管理率，提高出院高危兒的隨訪率，同時配合家庭、社會的支持，發現問題患兒及時向上級單位轉診，由三級醫院提供專業技術支持，進行早期綜合干預，有效改善高危兒的發育狀況及生存狀況。