早期腸內營養對ICU重型顱腦損傷患者的免疫功能和監護時間的影響

陳 振

蚌埠醫學院第一附屬醫院重癥醫學科，安徽蚌埠 233000

重癥顱腦外傷患者因機體處于應激狀態，使患者組織代謝旺盛，能力消耗大，引起機體營養不良和免疫能力低下，極易造成炎性反應和感染并發癥，影響患者治療效果，甚至威脅患者生命健康[1]。因此，給予及時、合適的營養支持對重癥顱腦外傷患者的康復極為重要。早期腸內營養支持（EEN）是臨床常用營養支持方式，具有保護腸黏膜，防止細菌異位的作用，近年來國內外關于重癥顱腦損傷患者應用ENN的相關研究較多，均證明了ENN在改善患者營養狀態方面的良好效果[2]。但是，目前國內多數研究關于ENN對重癥顱腦損傷患者免疫指標的影響還比較片面，不能較全面的分析ENN對患者免疫功能的影響。本研究對ICU重癥顱腦損傷患者應用ENN，并從體液免疫、細胞免疫、炎癥因子等方面分析其對患者免疫功能的影響，以期為患者臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年6月在我院ICU治療的80例重癥顱腦損傷患者。納入標準：（1）經CT或MRI確診為重癥顱腦外傷；（2）首診格拉斯哥昏迷（GCS）≤8分；（3）預計生存期＞3周；（4）患者年齡18～65歲，無代謝性疾病及嚴重胃腸疾病病史；（5）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）合并其他嚴重臟器損傷；（2）消化道出血、應激性潰瘍、腸麻痹等消化系統功能不全的患者；（3）存在部分或完全腸梗阻、小腸缺血或孕婦；（4）康復過程中應用血制品者；（5）合并惡性腫瘤、甲狀腺疾病者及免疫系統疾病者；（6）對營養液過敏者。將所有入組患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組包括男23例，女17例；平均年齡（37.8±4.2）歲；開放性損傷21例，閉合性損傷19例；格拉斯哥昏迷指數評分（GCS）（6.84±1.21）分；急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分（11.26±2.32）分。觀察組包括男24例，女16例；平均年齡（38.1±4.1）歲；開放性損傷22例，閉合性損傷18例；GCS評分（6.79±1.24）分；APACHEⅡ評分（11.35±2.37）分。兩組患者的年齡、性別、病情嚴重程度等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，本研究經醫院倫理委員會批準，家屬知情并簽署同意書。

1.2 營養支持方法

參照文獻資料[3-4]，兩組患者入院后給予甘露醇脫水降顱壓、手術等相應治療措施。觀察組患者在入院48h內開始進行腸內營養支持。早期腸內營養給予全營養素，根據循序漸進的原則，初始腸內營養乳劑劑量為200mL，速度為80mL/h，在后期營養支持過程中根據患者的臨床癥狀評估耐受情況，逐漸增加營養液劑量和注入速度，并控制營養液溫度在37℃左右。密切監測患者血壓、心率、腸鳴音、排氣及排便情況，保證患者血糖、心率在正常范圍內，如出現血糖＞11.1mmol/L時，則要給予胰島素治療。對照組患者給予脫水、降低顱內壓、預防感染、控制血壓、維持水電解質平衡等常規治療措施后，采用自配營養液進行腸外營養，7d后跟進患者臨床癥狀逐步過渡到腸內營養。

1.3 檢測方法

1.3.1 T淋巴細胞亞群檢測 分別于入院時、營養支持10d后取兩組患者清晨靜脈血2mL，3000r/min離心10min，取上清液，采用美國BD公司生產的流式細胞儀及CD4-FITC/CD8-PE雙色標記單克隆抗體檢測CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+。

1.3.2 免疫球蛋白IgA、IgM、IgG檢測 分別于入院時、營養支持10d后取兩組患者清晨靜脈血2mL，經2000 r /min離心后，取上清液，采用德國西門子公司生產的BNⅡ特定蛋白分析儀檢測兩組患者的免疫球蛋白IgA、IgM、IgG，嚴格按照儀器及試劑盒操作規程進行操作。

1.3.3 炎癥因子 分別于入院時、營養支持14d后取兩組患者清晨空腹靜脈血3mL，3000r/min離心10min，取上清液，采用ELISA法檢測患者白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒由深圳精美公司生產，嚴格按照試劑盒說明書操作執行。

1.3.4 并發癥及ICU監護時間 記錄兩組患者在ICU監護期間并發癥的情況以及ICU監護時間。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者T淋巴細胞亞群水平比較

治療前，兩組患者的T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平無統計學差異（P＞0.05），治療后，兩組患者的T淋巴細胞亞群指標均明顯升高（P＜0.05），且觀察組患者的各項指標水平均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后免疫指標水平比較

表1 兩組患者治療前后免疫指標水平比較

組別 n CD4+ CD4+/CD8+ CD8+治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組 40 36.53±3.24 41.35±3.87 6.040 ＜0.05 1.94±0.492.11±0.321.837＜0.05 18.87±1.39 20.55±1.08 6.036 ＜0.05觀察組 40 36.58±3.52 48.97±3.3416.149＜0.05 1.96±0.512.26±0.313.179＜0.05 18.66±1.32 22.71±1.03 15.299 ＜0.05 t 0.067 9.427 0.179 2.129 0.693 9.154 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者體液免疫指標水平比較

治療前，兩組患者的體液免疫指標IgA、IgG及IgM水平無統計學差異（P＞0.05），治療后，兩組患者的體液免疫指標指標均明顯升高（P＜0.05），且觀察組患者的各項指標水平均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者體液免疫指標水平比較

表2 兩組患者體液免疫指標水平比較

組別 n IgA IgG IgM治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組 40 2.01±0.52 2.31±0.84 1.921 ＜0.05 8.54±1.45 9.39±2.64 1.785 ＜0.05 1.76±0.49 1.96±0.32 2.161 ＜0.05觀察組 40 1.97±0.54 2.96±1.21 4.725 ＜0.05 8.61±1.49 13.59±4.58 6.540 ＜0.05 1.79±0.51 2.18±0.53 3.353 ＜0.05 t 0.337 2.971 0.213 5.025 0.268 2.247 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎性因子水平比較

治療前，兩組患者的炎性因子水平無統計學差異（P＞0.05），早期腸內營養10d后，兩組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組患者各炎性因子指標水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

表3 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

組別 n IL-6（mg/L） IL-8（mg/L） TNF-α（pg/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組 40 343.98±84.73 272.96±64.87 4.209 ＜0.05 461.52±96.38 379.28±74.19 4.276 ＜0.05 227.84±54.27 206.93±42.94 1.911 ＜0.05觀察組 40 336.74±82.54 143.34±26.79 14.095 ＜0.05 456.73±94.27 164.27±28.73 18.769 ＜0.05 231.39±55.69 104.17±25.71 13.118＜0.05 t 0.387 11.681 0.224 17.092 0.289 12.986 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥及ICU住院時間比較

觀察組患者的并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組患者的ICU住院時間明顯少于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥及ICU住院時間比較

3 討論

重癥顱腦外傷后會在短時間內出現大量失血、失液及組織創傷等一系列病理生理變化，機體處于氧化應激狀態，因茶酚胺、胰高血糖素等激素分泌水平急劇升高，導致機體處于高代謝反應狀態，能力消耗增加[5-6]。但是患者在創傷后往往需要禁食，營養物質攝入量不足，導致低蛋白血癥和高糖血癥，成為引發不良后果的重要誘因。因此，采用正確的營養支持減少蛋白質丟失，抑制高分解代謝，對改善重癥顱腦外傷患者營養不良狀況，促進康復具有重要意義。目前，臨床上常用的營養支持方式主要包括腸外營養和腸內營養兩種。相較于腸外營養支持，腸內營養支持更符合生理需求，通過腸內營養科改善腸道血液灌注，促進腸蠕動，改善腸道黏膜的通透性，維持腸道黏膜細胞結構和功能的完整性，從而避免腸道菌群移位，維持腸道黏膜的屏障功能；同時還可將營養物質經門靜脈吸收進入肝臟，促進蛋白合成，調節高代謝反應[7-8]。因此本研究在患者入院48h內給予早期腸內營養支持，及時改善患者營養狀況，為重癥顱腦外傷患者康復提供足夠的營養支持。

免疫系統通過協調各個器官、系統活動，可形成適度的免疫應答，起到預防控制感染的作用。

ICU重癥顱腦損傷患者機體各系統器官均處于較差的狀態，其中細胞免疫和體液免疫是研究患者免疫功能較為常見的兩大類免疫指標。其中細胞免疫主要是指T淋巴細胞在受到抗原刺激后的增殖、分化和轉換情況，有效的清除抗原異物，是機體抗感染和抗炎癥反應的主要力量，具有較強的免疫防護作用[9]。其中CD4+具有輔助T淋巴細胞免疫應答的作用，而CD8+則是抑制T淋巴細胞免疫應答的作用，兩者相互制約，共同維護免疫功能平衡[10]。本研究結果顯示，在入住ICU時兩組患者的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均處于較低水平，而經過腸內營養支持10d后，兩組患者的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均明顯上升，且觀察組患者的各項指標水平明顯高于對照組，這與王藝萍等[11]研究結果一致。體液免疫則是主要通過B細胞產生抗體起到免疫調節的作用，IgM 是體液免疫中最早出現的抗體，其具有溶血、溶菌以及激活補體的作用，IgA 具有抗病毒、抗菌、抗毒素作用，IgA、IgG及IgM通過感應、反應及效應三個階段發揮出免疫調節的作用，有效預防出現感染等并發癥情況[12]。本研究結果表明，重癥顱腦損傷患者在入住ICU時IgA、IgG及IgM水平較低，免疫功能低下，經營養支持后兩組患者的體液免疫指標指標均明顯升高（P＜0.05），且觀察組患者的各項指標水平均高于對照組（P＜0.05），這與李俊蕾等[13]研究結果一致。這表明了EEN更好的提高了患者的細胞免疫水平，這對于增強患者的免疫能力具有積極作用。

IL-6、IL-8和TNF-α是炎性反應的重要遞質，炎性因子水平越高，炎性反應越強，是影響患者治療、轉歸和預后的重要因素。當機體出現重度損傷時，使中性粒細胞產生大量的IL-6、IL-8和TNF-α等炎性因子，促使機體產生多種介導炎性物質，同時由于組織創傷修復需要大量營養物質，雙重因素影響下導致患者免疫功能下降，極易出現炎性反應。IL-6是由淋巴T細胞分泌的炎癥因子，主要起介導氧化反應的作用；IL-8可促使炎性細胞趨化，誘導細胞增殖，有一定的促炎作用；TNF-α由巨噬細胞、T淋巴細胞產生，通過激活、趨化、聚集血液細胞促使白細胞進入血液循環中，引起炎性反應[14-15]。本研究表明，重癥顱腦損傷患者在入住ICU時，炎性因子水平處于較高水平，這表明患者機體內存在嚴重的應激炎性反應。在機體內炎性因子過度表達的同時，患者的免疫功能持續下降，形成惡性循環，加重患者病情。因此，在控制顱腦損傷患者炎性反應，給予充足的營養物質的同時，還要改善患者的免疫功能。通過EEN促進腸蠕動，刺激免疫細胞，增強免疫應答，減輕過度炎性反應，提高免疫功能，遏制惡性循環，形成改善免疫功能，抑制炎性反應的良性機制，促進患者康復。

在重癥顱腦損傷患者康復過程中，觀察組患者的并發癥發生率明顯低于對照組，ICU住院時間明顯短于對照組。這表明，重癥顱腦損傷患者實施EEN能夠改善患者的免疫功能，降低炎性反應，降低感染并發癥的發生率，有效促進患者康復。但是，在初始給予重癥顱腦外傷患者EEN治療時，營養液劑量不應過多，這會導致患者出現EEN不耐受性，加重臟器功能衰竭，因此本研究在EEN治療時遵從循序漸進的原則，早期適當降低營養液劑量和注入速度，避免對腸道的過度刺激，逐漸提高胃腸道耐受性，更好的保護了腸道功能[12]。

綜上所述，ICU重癥顱腦外傷患者采用EEN治療能夠有效改善患者機體免疫力，抑制炎性因子水平，減少感染并發癥發生率，利于患者早日康復，值得推廣應用。