超聲引導改良法TAP對腹部切口消化系統腫瘤患者的影響

陳 榮 楊紅湘 禹建軍 邵東波

江蘇省鹽城市第二人民醫院麻醉科，江蘇鹽城 224003

消化系統腫瘤是我國常見腫瘤之一，梗阻、出血是其主要癥狀，目前治療以手術切除為主且常需作廣泛淋巴結清掃術，因此切口選擇一般較大，術后疼痛明顯，尤其以術后數小時更為明顯[1-2]。切口疼痛對腹式呼吸的影響較大，延遲了早期下床時間，增加了患者總住院時間。此外，有研究表明[3-5]腫瘤患者一般都處于免疫抑制狀態，而術后疼痛會進一步降低其免疫功能。另用于手術鎮痛的阿片類藥物對患者的免疫功能也具有一定抑制作用。因此，如何處理好術中、術后鎮痛程度與阿片類藥物的用量對腫瘤患者的預后也具有重大意義。超聲引導改良法腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯法是指在超聲引導下，于雙側肋緣下和側面腋中線水平定位，推進穿刺針使針尖位于腹直肌與腹內斜肌之間水平，注入局麻藥的改良式神經阻滯法。此操作可使腹前壁獲得良好的鎮痛效果[6-8]。本研究旨在觀察超聲引導改良法TAP應用于作腹部開放切口的消化系統腫瘤患者時，其對患者的鎮痛效果及免疫功能的影響，并探討超聲引導改良法TAP的開展對臨床麻醉的價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年12月本院需要作腹部開放手術的消化道腫瘤患者64例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。采用隨機數字表法將其分為對照組（C組）和TAP組（D組），各32例。其中C組：男23例，女9例，平均年齡（67±8）歲，平均體重（66±10）kg，賁門癌12例，胃癌20例。D組：男23例，女9例，平均年齡（65±9）歲，平均體重（63±12）kg，賁門癌14例，胃癌18例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）所有患者均符合ICD-9診斷標準，接受經腹開放術式手術治療者；（2）近期未接受化、放療或免疫治療的患者；（3）患者資料完整，愿意接受術后TAP及靜脈鎮痛并同意配合研究的患者。

排除標準：（1）有局麻藥或阿片類藥物過敏史；腹側有手術瘢痕史；術前術中有輸血治療者；（2）高血壓病3級以上患者；嚴重心律失常患者；腎功能衰竭患者；（3）具有內分泌系統疾病史；酗酒或濫用藥物史患者。

本研究均經本院倫理委員會批準且均經患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入室均常規監測生命體征，無創血壓、脈氧、心電，局部麻醉下行頸內靜脈穿刺置管術及橈動脈有創動脈監測。誘導：靜脈給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業，H19990027）0.04mg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥，H20060869）0.15mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業，H20054171）0.3μg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥，H19990282）1mg/kg，待神志消失、肌松滿意后行氣管插管術。連接麻醉機待生命體征平穩后，患者取平臥位，雙側腹前壁及側壁常規消毒鋪巾。由技術熟練的主治職稱以上麻醉醫生，采用便攜超聲（海鷹HY-M30）高頻探頭，放置在一側肋緣下斜向矢狀面，穿刺針在靠近劍突區進針，將穿刺針尖進至腹直肌與腹內斜肌之間的平面，確認回抽無血后注射0.125%左布比卡因（江蘇恒瑞醫藥，H20020570）10mL入TAP層。將高頻探頭放置于腹部髂嵴與肋緣之間的前外側區域，探頭向后引導向腋中線水平，穿刺針垂直腋中線平面進針，到達TAP層[9-12]，確認回抽無血后注射0.125%左布比卡因10mL。使用同樣方法阻滯另一側。對照組使用同樣方法及劑量注射生理鹽水。術中兩組均常規吸入1MAC七氟醚（上海恒瑞醫藥，H20070172），微量泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥，H20090248）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業，H20030197）維持鎮靜、鎮痛，間斷單次推注順式阿曲庫銨維持肌松，適當的補液及活血管藥物維持生命體征平穩。所有患者均于關好腹膜后關閉吸入揮發罐及微量泵，給予0.1μg/kg舒芬太尼靜注，連接靜脈電子鎮痛泵100mL（上海怡新醫療設備有限責任公司），藥物配置：舒芬太尼2μg/kg+布托啡諾5mg+鹽酸托烷司瓊10mg/生理鹽水100mL。維持時間1mL/h，單次自控給藥1mL，鎖定時間15min。手術結束后送PACU，待患者肌力、神志恢復后，拔除氣管導管，送返病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組24h內鎮痛總量 記錄兩組術后24h內鎮痛泵按壓次數及舒芬太尼總量。

1.3.2 觀察兩組不同時間點CD3+、CD4+、CD8+水平 兩組于術前、拔管后、24h三個時間點，抽取外周靜脈血2mL，于實驗室檢測T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）及NK細胞水平。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS18.0對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后24h鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼使用總量比較

術后24h舒芬太尼使用總量和鎮痛泵總按壓次數及有效按壓次數D組較C組均明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后24h鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼使用總量比較

表1 兩組術后24h鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼使用總量比較

組別 舒芬太尼用量（μg）總按壓次數（次）有效按壓次數（次）C組（n=32） 54±8 18±5 8±6 D組（n=32） 42±3 8±7 4±3 t 7.945 6.576 3.373 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組不同時間點CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK水平比較

C組和D組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細胞水平隨時間延長逐漸降低，并于術后24h時到達最低。且術后24h，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

消化系統腫瘤患者作開放手術治療時，手術范圍大、切口長，術后常常給患者帶來巨大的疼痛困擾。有研究表明，術后疼痛刺激可引起一系列生理、心理反應，刺激交感神經系統引起心跳加快，氧耗增加；呼吸變淺，頻率加快，潮氣量下降，術后肺不張等并發癥發發生率增多；早期下床活動延遲，增加住院時間及住院總費用，降低了床位周轉率。因此完善的術后鎮痛對增加患者術后舒適度及降低術后不良反應發生率具有重要意義。

腹橫肌平面[6-12]（TAP）是指腹內斜肌與腹橫肌之間的平面。腹部前外側的肌肉由外及里依次為：腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，肌肉之間為筋膜層。前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜的感覺是由T7～L1脊神經前支所支配，各脊段神經從各自椎間孔發出后，其前支穿過側腹壁肌肉，沿腹橫肌平面走行，最終支配前腹部肌肉和皮膚。由此有學者提出，在腋中線水平單點作TAP阻滯，可使腹部獲得良好鎮痛效果。但在實際應用過程中不少研究者都發現此法存在鎮痛不全現象。經再次解剖學研究證實：T7～T9前支由腋前線內側進入TAP層，T9～L1前支則在腋前線外側走行進入TAP層。因此，有學者提出將單點TAP法改良為雙點法。將超聲高頻探頭放置在一側肋緣下斜向矢狀面，穿刺針在靠近劍突區進針，將穿刺針尖進至腹直肌與腹內斜肌之間的平面，確認回抽無血后注射局麻醉藥入TAP層。再將高頻探頭放置于腹部髂嵴與肋緣之間的前外側區域，探頭向后引導向腋中線水平，穿刺針垂直腋中線平面進針，到達TAP層，確認回抽無血后注射局麻醉藥。由此可以獲得較滿意的腹部鎮痛效果。本次研究即使用了二點法的改良法TAP，獲得了滿意的效果。由本研究的表1可以看到，術后24h內D組鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼使用總量都明顯少于C組，說明改良法TAP在術后24h內仍發揮著多模式鎮痛的效應，完善了鎮痛效果，降低了靜脈鎮痛泵內阿片類藥物的使用。

表2 兩組不同時間點CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK水平比較

表2 兩組不同時間點CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK水平比較

組別 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%）術前 拔管后 24h 術前 拔管后 24h 術前 拔管后 24h C組（n=32） 61.76±5.31 53.74±3.68 47.86±4.68 35.78±4.89 30.23±5.43 24.87±3.12 23.89±3.34 23.36±4.87 22.76±5.67 D組（n=32） 62.43±4.98 55.43±3.25 51.87±4.35 35.98±5.12 31.12±2.67 27.56±3.24 24.12±4.22 23.75±4.32 22.56±3.24 t 0.520 1.947 3.550 0.159 0.832 3.383 0.241 0.338 0.173 P 0.604 0.056 ＜0.05 0.873 0.408 ＜0.05 0.809 0.735 0.863組別 CD4+/CD8+ NK術前 拔管后 24h 術前 拔管后 24h C組（n=32） 1.38±0.32 1.19±0.19 1.07±0.18 14.21±1.57 11.65±2.11 9.89±2.35 D組（n=32） 1.42±0.32 1.22±0.29 1.15±0.11 14.36±1.54 11.87±1.89 11.03±2.14 t 0.500 0.489 2.145 0.385 0.439 2.029 P 0.618 0.626 ＜0.05 0.700 0.661 ＜0.05

腫瘤患者常常處于免疫抑制狀態[13-15]，檢測其外周血中淋巴細胞活性水平，一般均會表現為降低狀態。手術創傷、刺激以及阿片類藥物的應用，更會加劇其抑制狀態。外周血中成熟的T淋巴細胞表面均可表達CD3+。成熟的T淋巴細胞還可分為二個亞群：CD4+（T輔助細胞）及CD8+（T抑制細胞）。CD4+具有細胞殺傷及免疫記憶作用。CD4+/CD8+的指標比較敏感，其比值的降低是免疫缺陷病的重要指征。NK細胞是機體重要的免疫因素，在抗腫瘤、抗病毒感染中起著重要作用，其殺傷作用不依賴抗體，在體內最早可在4h內即可產生殺傷效應。其細胞水平的下降可體現出機體免疫功能受抑制的程度。本研究觀察2結果如表2所示。C組和D組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細胞隨時間延長逐漸降低，并于術后24h時到達最低。在術后24h時段，可見C組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細胞水平顯著低于D組，說明在此期間C組免疫抑制作用明顯高于D組。其原因可能與TAP減少了術中及術后舒芬太尼的總攝入量，進而有效減輕了阿片類藥物對機體免疫功能的抑制有關。

綜上所述，超聲引導下改良TAP法可獲得良好的腹部鎮痛效果，并有效減少術中及術后阿片類藥物的用量，對腫瘤患者的免疫系統抑制狀態具有積極益處，值得臨床推廣。