周亞濱辨證論治疑難發熱

盧正濱，周亞濱，趙永法

（1.黑龍江中醫藥大學研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院心血管科，哈爾濱 150040）

周亞濱教授，博士研究生導師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，師從首屆國醫大師張琪教授，周師遵循古訓，于古為新，臨床上辨治疑難雜病上療效顯著，現將周師論治疑難發熱的辨證體系思路的構建及驗案介紹如下。

1 發熱的現代醫學認識

發熱是包括人和一切動物在內的生物體在面對病原體感染、損傷或炎癥情況下產生的一種生理性免疫應答，通過激活免疫系統來清除機體內的病原體。相關研究表明，機體的基礎溫度在提高1 ～4℃范圍內，則與機體清除病原體呈現密切相關性，并可提高生存率[1-4]，故不宜過早的使用“退熱藥”使體溫降至正常，以免掩蓋病情。正常情況下，發熱伴隨著免疫系統的激活，外來或自身的免疫原可被機體自我發現并清除，達到免疫穩態，即中醫所論之“陰平陽秘”。雖然在現代醫學研究的支持的下，面對不明原因的疑難發熱的治療仍然是棘手的，其病因則多達200 多種[5]，如何合理的選擇正確的治療方案是為疑難發熱治療的關鍵，西醫在治療上有相當的局限性[6]，而中醫藥在干預及治療上對比西藥可提高臨床有效率[7-8]。

2 辨證體系思路的構建

周亞濱教授指出，疑難發熱多以內外兼感或是純為臟腑內傷，其發病特點多表現為發熱持續不退且易反復。通過對《黃帝內經》及歷代醫家辨治疑難發熱的論述及醫案論著的研習上，周亞濱教授強調針對不同病因病機的疑難發熱應選用不同的辨證體系。自漢代醫圣張仲景著以《傷寒論》開創了六經辨證的先河，后世醫家都在宗其理法的基礎上不斷完善發展[9]。及至金元時期以提倡“臟腑內傷學說”為代表的張元素、李東垣等“金元四大家”[10]，明末清初以葉天士、吳鞠通等為首的溫病學派[11]，其代表的是中醫學辨證體系發展的3 個高峰。通過對周亞濱教授臨床治療驗案的總結和分析，可以得出疑難發熱是一個復雜的、多臟腑、多經絡同時作用于人體的發病過程，周亞濱教授提出了面對疑難疾病時辨證體系思路構建的必要性。

從傷寒六經辨證分析，臨床常見的不明原因的發熱多為少陽證，為邪在半表半里，癥見寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食等，治當以和解少陽，方用小柴胡湯加減。再則即為陽明兼少陽兩感，太少兩感，少陰之陰盛格陽證，少陰熱化證等，方涉及大柴胡湯、四逆湯、桂枝湯、黃連阿膠湯等[12-13]。從臟腑內傷辨證分析，以臟腑病變為基礎論及，且多臟腑虛損之證。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇以小建中湯開甘溫除熱之先聲，后世之李東垣宗其理法，創以補中益氣湯，為治療脾胃內傷所致之發熱，按其所言即：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[14]。論及于腎則多虛，有腎之陰虛或陽虛，方用六味地黃丸及金匱腎氣丸。而心、肝、肺臟則多為實證，方以導赤散、瀉肝湯、瀉白散等為特色。從溫病辨證分析，則病常多從濕溫病闡發，濕邪內生，郁而化熱，或遇感加重，并按濕邪在上、中、下三焦辨治，故吳鞠通在宗三焦辨證之旨創以三仁湯，上焦之邪以芳香之品化之，中焦則治以苦溫開泄，佐以清熱，后以淡滲利濕之品使濕邪從下焦水道而出，且治濕熱之旨當法吳鞠通所言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”[15]。

3 病案舉例

3.1 傷寒六經辨證論治案

于某，女，13 歲。患者于2015年9月21日初診，患者不明原因發熱9 個月，初次發熱體溫39℃左右，于當地醫院住院治療1 周后體溫恢復正常（具體用藥不詳）。出院1周后再次出現高熱，晝夜體溫波動較大，再次住院治療后效果不明顯，間斷發熱。4 個月前出現持續發熱癥狀，上午熱甚，體溫驟升，發熱時畏寒明顯，四肢厥冷，喜熱飲，無汗。舌尖紅，少苔，脈沉細。西醫診斷：發熱待查。中醫診斷：太少兩感發熱。辨證分析：陰寒內盛，格陽于外，兼有寒邪客表。治法：溫中祛寒，助陽解表。方用通脈四逆湯化裁：附子30 g，肉桂10 g，干姜15 g，麻黃10 g，苦杏仁10 g，板藍根15 g，大青葉15 g，炙甘草15 g。3 劑水煎服，日1 劑，早晚溫服。服藥1 劑：21日13 點30分服藥，狀況良好。14 點～15 點外出活動，15 點40分感覺不適，服用退燒藥。20 點再次服藥，體溫恢復正常，22 點體溫36℃，23 點30 分體溫36.3℃。22日凌晨1 點體溫38.3℃，周身發冷，寒戰不明顯，凌晨2 點30 分體溫39.3℃，服用退燒藥，體溫逐漸下降，微有汗出。6點體溫35.3℃。囑患者繼續服藥，注意休息，停止服用退燒藥。服藥2 劑：22日上午9 點服藥后體溫35.8℃。上午10 點體溫37.2℃，11 點體溫39.2℃，微有寒戰。午后體溫在38 ～39℃之間，18 點，再次服藥，19 點體溫37.3℃，21 點體溫36.4℃，體溫未再升高。全天未用退燒藥，多飲水，但少汗。23日8 點體溫35.3℃，囑服用第3 劑藥。隨訪6 個月，患者病情未反復。

按：本病辨為太少兩感，少陰發熱，兼有寒邪客表，當以表里同治。陽氣虛極，陰盛于內，病生格拒之變，格陽于外，《素問·陰陽應象大論》曰：“重寒則熱，重熱則寒”，患者癥見身發熱而四肢厥冷，喜熱飲，脈沉細。周師以“熱因熱用”為本癥立方之理法，方用通脈四逆湯化裁，方中重用附子為君藥，其力能升能降，能內達而外散，為補助元陽之主藥，臣以肉桂、干姜，三藥大辛大熱，可急驅內寒，宣通內外，破陰而回陽。患者發熱時畏寒明顯，無汗，是因兼有寒邪客于外，腠理閉塞，衛陽被遏更加之真陽衰微，藥用麻黃、苦杏仁以宣降肺氣，并微發其汗，麻、附相合則又有溫經解表之功，陳修園有言：“太陽之標陽外呈而發熱，附子能使之交于少陰而熱已，少陰之神機病，附子能使自下而上而脈生，周身通達而厥愈”，是為本方組方用藥妙處之所在。本方佐以板藍根、大青葉則可清透在表之郁熱，更可佐制附、桂、姜、麻辛熱之性，減本方燥熱之性。炙甘草為本方之佐使，不僅具有調和諸藥，且可緩諸藥峻烈之性，《醫宗金鑒》有言：“甘草得姜附，鼓腎陽溫中寒，有水中暖土之功。姜附得甘草，通關節走四肢，有逐陰回陽之力”。縱觀全方，太少同治，以附、姜、桂以破陰回陽，通達內外，以治少陰。以麻、杏、附溫經解表之寒。患者僅服3 劑，熱退病愈。

3.2 臟腑內傷辨證論治案

陳某，女，27 歲，公司職員。2018年8月20日初診。自述反復低熱1年余，體溫多維持在37.2℃左右，伴有手足心灼熱感。患者曾先后于當地某西醫院就診，經抗炎治療效果不佳，改用激素后體溫降至正常，但仍覺四肢發熱，心中煩悶。出院后又反復發熱，體溫仍維持37.2 ℃左右，近一年輾轉于各大西醫院治療，效果均不佳。現患者低熱，手足灼熱，遇涼方舒，捫其肌膚則烙手，面紅痤瘡，體倦乏力，心煩，納差，月經后期，量少，經期小腹墜痛，腰酸，腹瀉，小便量少色黃，舌質紅，少苔，脈弦細數。西醫診斷：發熱待查；中醫診斷：臟腑內傷發熱。辨證分析：脾胃虛弱，郁火內伏。治法：補益中氣，發散郁火。方予升陽散火湯加減：羌活30 g，獨活15 g，柴胡10 g，升麻10 g，防風10 g，葛根30 g，黨參15 g，淫羊藿20 g，白芍20 g，炙甘草15 g。7 劑水煎服，早晚分服。2018年8月27日2 診，服藥4 劑后，手足灼熱感已有減退，現服7 劑后，癥狀明顯緩解，體溫波動于36.5 ～36.8℃，仍有手足熱感，捫之已較前減輕，納差食少，乏力，便溏，舌紅苔薄白，脈弦細。遂于前方加白術30 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，繼服14 劑。2018年9月10日3 診，自述諸證已恢復正常，本月月經經期正常、經量明顯增多，面部痤瘡降消，無面紅，舌淡苔薄白，脈弦緩。患者目前脾虛陽郁諸癥已漸消，故遵前方再服7 劑，后隨訪之，體溫正常。

按：本案為中焦脾胃郁火證，辨為臟腑內傷，方予李東垣之升陽散火湯加減治之，究其病因李東垣在《脾胃論》及《內外傷辨惑論》曰：“此病多因血虛而得之，或胃虛過食冷物，郁遏陽氣于脾土”[16-17]。因虛而脾胃火郁于內故表現為持續低熱不退，脾又主四肢，表現為四肢灼熱；郁火擾及心神則煩亂，火性炎上，則面紅發痤瘡，郁火下及于血海沖任，傷及陰血，故有月經后期，量少等癥狀；而食少納呆、便溏是病之所在，故李東垣提出以補脾胃，升清陽，瀉陰火為大法治之，體現“火郁發之”之法。本案中以風藥羌活、獨活、柴胡、升麻、防風、葛根以發散三陽經之郁火，火郁清而熱退；黨參、炙甘草以益中土；而相火涵于腎中，故佐以淫羊藿補腎陽而暖中焦脾陽；芍藥與甘草酸甘化陰，陰益火散，而達熱退病愈。2 診酌加白術、山藥、薏苡仁以補益后天脾胃。宿年之疾，月余即愈。

3.3 溫病辨證論治案

葛某，男，16 歲，學生，于2017年11月6日初診。主訴：發熱兩年持續未退。患者于兩年前因外感后持續發熱不退，體溫維持在38.5 ～39 ℃之間波動。2015年8月曾就診于長春市某醫院，診斷為不典型腦炎，以抗炎治療為主，效果不佳，體溫仍在38.5 ～39 ℃之間，住院治療18 天，未愈出院。2016年3月就診于北京某醫院，診斷為發熱待查，體溫依舊，經清熱解毒涼血治療，應用中藥及針灸，至同年5月，體溫降至38 ℃左右，癥狀略有改善。2016年9月，因外感發熱后再次加重，體溫升至38.5 ～39 ℃之間，發熱癥狀一直持續至今。初診：發熱，周身乏力，雙下肢膝關節及雙上肢肘關節疼痛，體溫超過39 ℃時伴有頭痛，運動后肌膚略有汗出，體表呈潮濕狀，面色紅，大便干，兩日一行，小便黃，頻次正常，納少，舌質紅苔黃厚，脈滑數。血常規：淋巴細胞：43.8%；尿常規：正常；生化系列檢查正常；類風濕因子：28.4 IU/mL（參考值0 ～25 IU/mL）；甲功三項正常；結核抗體（陰性）；肝膽胰脾腎彩超未見明顯異常；頸部彩超：雙側頸背部淋巴結腫；胸部正側位片：心肺膈未見異常。西醫診斷：發熱待查；中醫診斷：溫病濕溫發熱。辨證分析：濕邪內伏，遇感引觸。治法：除濕清熱，芳化宣暢。方予三仁湯加減：薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，砂仁10 g，白蔻仁15 g，滑石粉30 g，石膏30 g，木通15 g，地骨皮30 g，黃連10 g，黃芩15 g，龍膽草30 g，海風藤30 g，青風藤30 g，車前子30 g，萹蓄20 g，瞿麥20 g，益母草30 g，生地黃15 g，蒼術15 g，炙甘草15 g。7劑水煎服，分早晚溫服。2017年11月13日2 診，服藥3 劑后體溫降至38 ～38.5 ℃，服藥7 劑后體溫降至36.5 ～37 ℃，乏力癥狀明顯減輕，大便1 次/d，小便顏色及量正常，飲食正常，舌質淡紅，苔白中根部稍厚，脈弦滑。效不改方。繼服上方4 劑。囑不要過勞，防止感冒。隨訪3 個月，體溫正常，無明顯不適。

按：此案病機為內濕停聚，遇感引觸，使中焦內濕與外感之邪相合發為濕溫，正如薛雪所言：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。此皆先由內傷，再感客邪”[18]。濕為陰邪，其性氤氳黏膩、重濁、易阻遏陽氣，故患者表現為發熱纏綿不愈，乏力，納差及四肢關節疼痛等癥狀，在治療上吳鞠通謂其：“戒以汗、下、潤法以解之”，是故濕熱搏結發熱唯有遵以芳香苦辛，清宣淡滲之法治之，薏苡仁淡滲利濕，白蔻仁、砂仁芳香之品以化濕，杏仁以“輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”[19]，達宣上、暢中、滲下 ，使三焦濕熱從上下分消。更借以石膏、滑石、黃連、黃芩、龍膽草、蒼術、生地黃、地骨皮以清熱，或引熱從氣分而出或燥濕清熱或滋陰清熱；并佐用滑石、木通、車前子、萹蓄、瞿麥、益母草利尿通淋之品助薏苡仁引濕熱從下焦而出。海風藤、青風藤祛風通絡治四肢關節疼痛，炙甘草調和諸藥。全方集芳香、苦燥、淡滲并行使濕熱之邪內外分解，藥中切病，收效甚速。

4 小結

周亞濱教授在臨證治療疑難發熱時指出不能單純將其歸屬于中醫學中的某一類疾病，并基于發熱熱型的特點，各辨證體系都有其適用性及局限性，故提倡首先當辨清其病因病機，認為不外從傷寒六經辨證、臟腑內傷辨證和溫病辨證入手。傷寒六經辨證為最早揭示疾病傳變規律的辨證方法，并多從少陽經及三陰經論治疑難發熱，常一經或多經夾雜為病，方可涉及有小柴胡湯、大柴胡湯、四逆湯、桂枝湯等，臨證用此必須隨機化裁方可起病于沉疴[20]。而隨著歷史的發展，金元時期作為中醫學術思想發展的又一興盛的年代，臟腑內傷學說逐漸完備成熟，其中以李杲的“內傷陰火論”最具代表性，提出有“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”，代表方劑為補中益氣湯，有以風藥“發散郁火”的升陽散火湯等[21]。中醫治療發熱的辨證體系也已漸至發展完備，體現了中醫藥治療疑難發熱的特色及優勢。