蘇子降氣湯治療肝豆狀核變性脾切術后并發氣逆

趙圣云，韓 輝 ，許金波，呂丹麗，宋書婷

（1.馬鞍山市人民醫院，安徽 馬鞍山 243000；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，合肥 230031；3.安徽中醫藥大學，合肥 230038）

肝豆狀核變性（hepatolentieular degeneration，HLD），亦稱威爾遜病（wilsondisease，WD）。是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病。由于ATP7B基因突變引起體內銅異常沉積。體內過多的游離銅在機體各組織尤其是肝臟、豆狀核、腎臟、角膜等部位的沉積，導致一系列復雜的臨床表現。嚴重者可危及生命。肝豆狀核變性以肝硬化、基底節損害為主的變性為疾病特點。患者可呈現與肝臟病、溶血性貧血或神經疾患有關的癥狀和體征。精神疾患可表現為書寫障礙、語言構音困難、肢體、頭、軀干的震顫。肝臟病常很嚴重，并呈進行性，可有各種常見的肝機能不全征，如蜘蛛痣、黃疸、肝臟腫大、腹水、嘔血、貧血、白細胞和血小板減少等[1]。本病多為隱匿起病，緩慢進展，易被長期誤診、漏診，如不積極治療，患者常致殘、致死，故早期診斷和及時治療對預后至關重要，治療愈早預后愈好。國外的流行病學調查資料顯示，其患病率為1/30萬～1/10萬[2]。近年來有較多中醫治療肝豆狀核變性有效的報道，顯示出對本病治療的良好前景。

中醫古代文獻對肝豆狀核變性缺乏系統的闡述，古人對本病的認識散在于一些臨床癥狀的病機理解和治療上。中醫學將本病分別歸屬于“肝風”“顫證”“痙證”“黃疸”“積聚”等范疇，若兼有精神癥狀，可歸屬于“狂證”范疇[3]。一般臨床上將肝豆狀核變性出現眩暈欲仆、震顫、抽搐等癥狀者歸屬于肝風范疇，《臨證指南醫案·肝風》華岫云按：“倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘈疭痙厥矣”；《金匱翼·顫振》曰：“顫振乃肝之病，風之象”；《血證論》：“風火交煽，則身不可轉側，手足抽掣”[4]。肝豆狀核變性出現以頭部或肢體搖動、顫抖，不能自制為主要臨床表現的病證歸屬于顫證。關于顫證[5]的記載，最早可追溯到《黃帝內經》。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”；“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”；《素問·脈要精微論》亦云：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”；《素問·五常政大論》有“掉眩巔疾”“其病動搖”“掉振鼓栗”；《內經》中并無顫證之名，而將“顫”泛謂之“掉”“振”“搖”“鼓栗”等，并將其理解為某一疾病的癥狀或病機。《醫學綱目·顫振》云：“顫，搖也；振，動也。風火相乘，動搖之象，比之瘈風，其勢為緩”；孫一奎《赤水玄珠·顫振門》有“氣虛顫振，用參術湯”“血虛而振，用秘方定心丸”之說。痙病指以項背強急，四肢抽搐，口噤，角弓反張為主要表現的一類疾病，《景岳全書·痙證》示“筋脈拘急所以反張”，認為本病為筋脈之證；《張氏醫通·瘛瘋》： “瘛者， 筋脈拘急也；疚者，筋脈弛縱也，俗謂之抽”；《溫病條辨·痙因質疑》指出“風寒暑濕燥火”六氣皆能致。積聚，又名“癥瘕”，是指以腹內積塊，或痛或脹的一類病證，積聚首見于《靈樞·五變》，《難經·五十五難》認為“積者五臟所生，聚者六腑所成”；《醫宗必讀·積聚》指出其病因為：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之”；《小品方》謂“七氣為病，有寒氣、怒氣、喜氣、憂氣、恚氣、愁氣、熱氣。此七氣為病皆生積聚”。

1 病因病機

本病的病因和發病機制較為復雜。中醫認為，先天不足是引起本病的根本原因，情志失調、飲食不節、勞倦內傷等可誘發和加重肝豆狀核變性，發病以青少年多見，多起病緩慢，逐漸加重[6]。腎為先天之本，腎精虧虛，先天不足，易致機體陰陽失和，氣血運行不暢，以及臟腑功能失調。脾為后天之本，脾胃為氣血生化之源，確保銅的正常敷布與排泄。若脾胃虛弱，運化失司，于水谷精微中攝入的銅不能正常疏泄，則會導致銅濁不降，無法隨糟粕驅逐于外，而蓄積體內，成為銅毒。本病為本虛標實證，銅毒、濕熱、瘀血、痰濁內蘊，毒邪為害，而變生諸癥。脾為后天之本，主運化、主統血，脾胃為氣血生化之源，飲食不節損脾胃，致氣血虧虛，血不養筋，出現肢體震顫、痙攣，津液不布，進而生濕生痰，痰蒙心竅，出現神志異常，痰阻氣機則致積聚。銅毒泛于體內，常隨氣血運行而動，內至五臟六腑，外至四肢百骸、肌膚腠理，變生多病，可導致肝、腎、眼、腦等多臟器實質性損害。銅毒入肝，肝絡瘀阻，見肢體震顫、情志失常；銅毒入腎，上犯于眼，見眼絡瘀滯、黑睛生翳；銅毒入腦，擾亂清空，見神情呆滯，或狂躁妄動；銅毒入絡，脈絡失和，見肢體麻木、筋脈拘急[7]。雖然各學者對本病的病因病機認識不同， 但均不否認銅毒的蓄積是發病的關鍵。

肝豆狀核變性脾切除術后，血液丟失過多，脾胃為氣血生化之源故脾虛，且先天不足，腎精虧虛，故脾腎虧虛。脾切術后，銅毒隨氣血運行而重新分布于五臟六腑、四肢百骸、肌膚腠理等，變生諸癥。故肝豆狀核變性脾切除術后為本虛標實之證。若體質虛弱，衛表不固，稍有不慎，易見虛體感邪；外邪經口鼻或皮毛入侵，肺衛首當其沖，感邪之后，肺失宣肅，肺氣上逆，可見咳嗽、咳痰等；外邪蘊而生痰，痰涎上壅于肺，肺氣不得宣暢，故胸悶、氣喘，此乃實證；脾腎虧虛于下，故乏力，此乃虛證。而二者相結合，故為上實下虛之證。

2 方藥分析

肝豆狀核變性脾切除術后，胸悶、氣喘、乏力，實為氣逆，乃為上實下虛之證。“上實”是指痰涎上壅于肺，使肺氣不得宣暢，而見胸悶氣喘。“下虛”是指脾腎虧虛于下，一見乏力，二見氣短，三見水不化氣，乃至水腫。雖屬上實下虛，但以上實為主，故以降氣平喘為主，兼顧下元。治療應以補益肝腎、降氣平喘之劑口服。方中紫蘇子降氣平喘、祛痰止咳，為君藥；半夏燥濕化痰降逆；厚樸下氣寬中除滿；前胡下氣祛痰止咳；三藥助紫蘇子降氣祛痰平喘之功，共為臣藥。君臣相配，以治上實。肉桂溫補下元，納氣平喘，以治下虛；當歸既治咳逆上氣，又養血補肝潤燥，同肉桂以增溫補下虛之效；略加生姜、蘇葉以散寒宣肺，共為佐藥。甘草、大棗和中調藥，是為使藥。諸藥合用，標本兼顧，上下并治，而以治上為主，使氣降痰消，則喘咳自平。若痰涎壅盛，喘咳氣逆難臥者，可酌情加用沉香以加強其降氣平喘之功；兼表證者酌加麻黃、杏仁以宣肺平喘，疏散外邪；兼氣虛者，酌加人參、黃芪以益氣。本方原書注“一方有陳皮去白一兩半”則理氣燥濕祛痰之力增強。但本方藥性偏溫燥，以降氣祛痰為主，對于肺腎陰虛的喘咳以及肺熱喘咳之證，均不宜使用[8]。

3 病案舉例

趙某，女，37歲，因“發現肝硬化6年，銅生化降低1年余”于2017年11月6日入我科住院治療。患者6年前因胃部不適就診于當地醫院，查消化系彩超示：肝硬化，未明確病因，2016年5月再次因胃部不適，以飯后脹滿不舒為主，就診于當地醫院，查胃鏡示：1）慢性萎縮性胃炎；2）胃體胃底炎；3）食道靜脈曲張，經治療未見明顯改善。后就診于北京解放軍三O二醫院，消化系彩超及腹部CT示：肝硬化，脾大。進一步查血清銅：5.01 μmol/L，CER：0.09 g/L，血 常 規：PLT：54×109/L；肝 功 能：ALT：46 U/L，AST：50 U/L；雙眼角膜K-F環（+），診斷為“肝豆狀核變性”，予以硫辛酸、利肝寧等對癥治療。未見明顯好轉，遂于2017年11月6日來我科住院治療。診斷為：1）肝豆狀核變性；2）肝硬化。住院期間西醫予以保肝排銅等對癥治療，中醫予以肝豆靈湯加減口服。后于2017年12月11日因血小板減少、脾功能亢進限制進一步排銅治療，轉入普外科，排除手術禁忌癥，于2017年12月17日在全麻下行脾切除術，手術順利，術后恢復尚可。術后為行進一步排銅治療，于2018年1月2日再次轉入我科，癥見胸悶、氣喘、乏力，活動后加重。舌淡，苔白膩，脈滑。中醫診斷：肝風（上實下虛證）；西醫診斷：1）肝豆狀核變性；2）肝硬化；3）脾切除術后。治法：滋補肝腎，降氣平喘。處方：蘇子降氣湯為主辨證加減。方藥組成：蘇子9 g，法半夏9 g，前胡9 g，厚樸12 g，炙甘草3 g，當歸6 g，生姜3 g，肉桂3 g，大棗15 g，紫蘇葉19 g。7劑，每日1劑，水煎服。2診：患者自訴胸悶氣喘好轉，但仍有神疲、乏力，納眠可，二便調。舌淡，苔白微膩，脈滑。原方加黃芪30 g，當歸10 g，繼服 7 劑，1劑/d，水煎服。3診：患者自訴胸悶氣喘明顯好轉，神疲、乏力減輕，納眠可，二便調。舌淡，苔白，脈滑。效不更方，原方繼續服用7劑。

按：患者系中年肝豆狀核變性，脾切除術后，癥見胸悶、氣喘、乏力，中醫診斷為“肝風”，西醫診斷為“肝豆狀核變性”。胸悶、氣喘、乏力等氣逆之證，結合舌脈，辨證為“上實下虛證”，處方選用蘇子降氣湯加減。方中蘇子降氣袪痰、止咳平喘為君藥；半夏、前胡、厚樸化痰、止咳平喘，共為臣藥。君臣相配，以治上實之有余。肉桂溫腎袪寒，納氣平喘；當歸既養血補肝，同肉桂以溫補下虛，又能治咳逆上氣；略加生姜、蘇葉以散寒宣肺，共為佐藥。甘草、大棗調和諸藥，是為使藥。諸藥合用，上下兼顧而以上為主，使氣降痰消，則喘咳自平。故能取得較好療效。

4 結語

近年來，中醫對肝豆狀核變性脾切術后的病因病機、辨證分型積累了豐富的經驗，并在治療方面取得了良好的療效。中西醫結合治療能有效地改善和控制肝豆狀核變性脾切術后的癥狀與體征，較單純使用中藥和西藥效果明顯。治療肝豆狀核變性脾切術后的胸悶、氣喘將辨證與辨病相結合，以補益肝腎、降氣平喘為治療原則，在此基礎上根據臨床不同表現予以補氣養血，結合患者不同癥狀辨證加減用藥，療效顯著。